Insuficiência Cardíaca – Uma doença endócrina? Manoel Canesin Prof. Adjunto de Cardiologia da Universidade Estadual de Londrina Diretor do Centro de Treinamento e Simulação em Saúde da SBC Presidente da Sociedade Paranaense de Cardiologia

Publicado Hoje on-line as 8hs Circulation 2010;122;S729-S767

Insuficiência Cardíaca “É uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. “A insuficiência cardíaca aguda é definida como início rápido ou mudança clínica dos sinais e sintomas de IC, resultando na necessidade urgente de terapia. Definition of Heart Failure. There is no single definition of heart failure. Classically, heart failure is understood as the situation when the heart is incapable of maintaining a cardiac output adequate to accommodate the body’s metabolic requirements and the venous return. This concept is ambiguous and incomplete, however, because heart failure is a composite of clinical symptoms, physical signs, and abnormalities on the hemodynamic, neurohormonal, biochemical, anatomic and cellular levels. In addition, the actual cardiac output, venous return or absolute metabolic requirements are not usually measured in clinical practice. Heart failure is a syndrome characterized by symptoms and physical signs which are secondary to a change in function of the ventricles, valves or load conditions. Braunwald E.: Heart Diseases. W.B. Saunders Co. 1992. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.3): 1-65

Prevalência da ICC entre 1950 e 2050 Prevalência (milhões) Bristow MR, Lowes B. Textbook of Cardiovascular Medicine, 7a. Edição, 2004

Epidemiologia Nos Estados Unidos e na Europa a ICD é a principal causa de internação. No Brasil é a principal causa de internação entre os pacientes com mais de 60 anos. 30% de todas as doenças cardiovasculares 4% do quadro de internações gerais Data Sus JACC, vol,265,1376-98

Impacto da Insuficiêcia Cardíaca Internações ICD DCV DCV Total Quando consideramos o número de internações hospitalares, percebemos que do total de 11.450.000 internações realizadas no Brasil no ano de 2003, as doenças cardiovasculares representaram cerca de 10%, ou seja, mais de 1 milhão de internações apenas no sistema público de saúde. A insuficiência cardíaca foi responsável por um terço das internações por doença cardiovascular, representando cerca de 380.000 internações por ano. Se nós considerarmos que o sistema público responde por 80% da assistência de saúde no país, veremos que temos ainda mais 76.000 internações no sistema privado, totalizando quase 500.000 internações por ICC por ano no Brasil. Data SUS 2006

Consultas em Pronto Socorro Insuficiência Cardíaca Descompensada Apresentações típicas Episódio inicial 21% Visita Repetida 79% Initial episodes of CHF account for 21% of the total hospitalizations for CHF. Seventy-nine percent of all CHF hospitalizations are due to readmissions.1 Aproximadamente 80% das consultas resultam em internação 40% dos pts. que são internados serão readmitidos em 90 dias O’Connell, JB Clin cardiol 200, vol.23,III6-III10 Reference: Aghababian RV. Acutely decompensated heart failure: opportunities to improve care and outcomes in the emergency department. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3–S9.

Insuficiência Cardíaca / Prognóstico Sobrevida da ICC pior do que muitos tipos de câncer IAM Sobrevida (%) bexiga próstata ICC pulmão McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58

Doenças Crônicas Qualidade de Vida Hipertensão Diabetes Artrite DPOC Angina ICC 10 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 Stewart AL et al J Am Med Assoc 1989; 262: 907-13

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Mortalidade CLASSE FUNCIONAL meses Bocchi E Grupo de Transplante do InCor-FMUSP

Insuficiência Cardíaca Avançada História Natural Del Carlo CH et al. J Cardiac Fail 2004; 10: 43-48

Insuficiência Cardíaca Risco de Aparecimento Estudo Framinghan e Framinghan Offsspring Levy D et al JAMA 1996; 275: 1557-62

Hipertrofia Ventricular Arritmia Infarto do Miocárdio Trombose Coronária Morte Súbita Perda Muscular Isquemia Miocárdica Remodelação Ativação Neurohumoral Doença Arterial Coronária Dilatação Ventricular Aterosclerose Hipertrofia Ventricular Falência Cardíaca Continuum Cardiovascular Fatores de Risco * Dislipidemia * Hipertensão arterial * Diabetes * Resistência a Insulina Morte Dzau V , Braunwald E Am Heart J 1991; 121: 1244-63

DISFUNÇÃO VENTRICULAR Mecanismos que levam à Disfunção Ventricular e Subsequente Insuficiência Cardíaca. Isquemia Doença Valvar HAS Miocardiopatias DISFUNÇÃO VENTRICULAR Atividade Simpática Apoptose O sistema cardiovascular adapta-se a perda das células miocárdicas através da ativação de mecanismos que aumentam a força contrátil e mantem a perfusão tecidual. A ativação prolongada desses mecanismos,por sua vez, leva a ruptura do equilíbrio hemodinâmico e neuro-hormonal com progressiva deteriora cão da função cardíaca Stress intracavitário Ativação Neuro hormonal Remodelamento Citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) Isquemia reperfusão Endotelina Brawald 9ed

Insuficiência Cardíaca Interação Hormonal na Função e Estrutura na Insuficiência Cardíaca Estímulo Hemodinâmico Retenção Na (descompensação) Sistema Renina Angiotensina Sistema Nervoso Simpático Inotropismo (compensação) #Aldosterona #Vasopressina #Endotelina #Estresse Oxidativo #Citocinas #Inflamação Função do VE Remodelação Estrutural do VE Descompensação Hospitalização Progressão Morte Cohn J ACC 2006 Atlanta

Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca Agressão Mecanismos  Fase 1 Instabilização Ativação Remodelação Ativação neuro-hormonal miocárdica hemodinâmica Rápida instalação  Fase 2 Estabilização Ativação Remodelação Ativação neuro-hormonal miocárdica hemodinâmica Hipertrofia  Fase 3 Deterioração Ativação Remodelação Ativação neuro-hormonal miocárdica hemodinâmica  Caquexia Cardíaca Disfunção Cardíaca Cohn J ACC 2006 Atlanta

Peptídeos Natriuréticos – Família ANP presente nos átrios secreção por dist. Atrial remoção via NEP ou receptores, ( ~8 min) BNP / NTproBNP cérebro (qdo descoberto) presente principalmente nos ventrículos removido via NEP ou receptores, (~20 min) CNP presente no tecido vascular Vasodilatação função não definida Urodilatina produzido nos rins excretado na urina Ebdopeptidade: enzima que degrada ANP e BNP (obesops tem uma atividade maior de endopep.) BNP: hormonio ativo: vasodilatação/ natriurese / diurese / inibição de renina e aldosterona / anti-fibrótica (não permite, ou diminui apopotose e deposição de colágeno) 17

Peptídeos Natriuréticos Pre-proBNP1-134 26-aa signal sequence proBNP1-108 MIÓCITO SANGUE  Tensão Estiramento N-Terminal proBNP (NT-proBNP) 1-76 t1/2 = 120 min BNP77-108 t1/2 = 20 min Natriurese Vasodilatação  lusitropismo  RAAS

BNP / ProBNP e Causa da Dispnéia (pg/ml) Morrison LK et al. JACC 2002;39:202

Diagnóstico de ICC 1076 ± 138 pg/mL 1038 ± 163 pg/mL 63 ± 16 pg/mL The ability to differentiate dyspnea due to COPD vs. CHF is a major diagnostic dilemma in the E.D. The rapid whole blood assay provides a strong indication of symptom origin. Patients who presented with dyspnea from pulmonary origin without cardiac involvement had normal BNP levels in the blood, whereas patients with dyspnea as a symptom of congestive heart failure had markedly elevated BNP levels. Dao, Q. JACC 2001; 37:379 The Triage® BNP Test is indicated for use as an aid in the diagnosis of congestive heart failure. 20

Prognóstico IC Crônica ProBNP < 130 pg/mL Sobrevida sem Morte Súbita (%) ProBNP > 130 pg/mL p=0,0001 n = 337, FE < 35% e ICC CF I Berger R. Circulation 2002;105:2392

BNP / ProBNP - Valores Segundo a CF pg/mL p=0,245 8.664 6.760 p=0,014 p=0,0001 2.672 336 Oliveira Jr MT. Arq Bras Cardiol, set 2003

BNP / ProBNP – Como interpretar? Significado < 50 < 125 Afasta disfunção VE BNP ProBNP Significado < 100 < 300 ICC é improvável 100–500 300–1800 Pode ser ICC (compensada?) > 500 > 1800 ICC descompensada Valores em pg/mL Januzzi JL, et al. Am J Cardiol 2005;95:948 Consensus Panel BNP 2004

Formas de IC descompensada Definição Clínica da Insuficiência Cardíaca Aguda Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada Insuficiência Cardíaca Descompensada Hipertensiva Insuficiência Cardíaca Descompensada por Edema Pulmonar Choque Cardiogênico Insuficiência Cardíaca Descompensada por Alto Débito Insuficiência Cardíaca Descompensada Direita “Novo” “Crônica” Task Force Members. Guideline on the diagnosis and treatment of acute heart failure-full text. Eur Heart J 2005

Principais manifestações Insuficiência Cardíaca Principais manifestações 89% 34% Dispnéia Dispnéia de repouso 67% 65% Estertores pulmonares Edema de MMII (todas manifestações relativas a congestão ou retenção hídrica) Dados do Registro ADHERE

Principais manifestações IC Descompensada Principais manifestações 91% dispnéia iniciou 3 dias antes da hospitalização 37% dispnéia piorou 12 horas antes da hospitalização 33% apresentaram tosse 7 dias antes da hospitalização 35% apresentaram edema de pernas 7 dias antes Dados do Registro ADHERE

Insuficiência Cardíaca Evolução e Progressão da Doença A – Alto risco para IC porém sem doença estrutural do coração B – Alteração estrutural do coração sem nunca ter tido sintomas C – Sintomas antigos ou atuais de IC e doença estrutural evidente D - Estágio final da IC ACC/AHA Task force heart failure guideline 2005

Classificaçao ICD Classificação NYHA Subjetiva Rapidamente mutável Task Force Members. Guideline on the diagnosis and treatment of acute heart failure-full text. Eur Heart J 2008

Perfil Hemodinâmico Congestão em Repouso A B Má Perfusão em Repouso L NÃO SIM Medidas gerais Diurético Vasodilatadores Inotrópicos Quente & Seco NÃO Quente & Úmido A B Má Perfusão em Repouso Hemodynamic Profile Assessment The hemodynamic profiles of patients with advanced HF are shown above. The majority (90%) of patients presenting with ADHF are volume overloaded (wet). These patients may have a cardiac index that is unchanged or decreased. Most patients with a decreased cardiac index have SVR, although a minority have unchanged or low SVR. The signs and symptoms of congestion include orthopnea, jugular venous distention, and peripheral edema. Signs and symptoms of low perfusion include narrow pulse pressure, cool extremities, and decreased mental status. Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251 SIM Frio & Seco Frio & Úmido L C 29

Perfil Hemodinâmico Congestão em Repouso A B Má Perfusão em Repouso L NÃO SIM Quente & Seco NÃO Quente & Úmido A B Má Perfusão em Repouso Hemodynamic Profile Assessment The hemodynamic profiles of patients with advanced HF are shown above. The majority (90%) of patients presenting with ADHF are volume overloaded (wet). These patients may have a cardiac index that is unchanged or decreased. Most patients with a decreased cardiac index have SVR, although a minority have unchanged or low SVR. The signs and symptoms of congestion include orthopnea, jugular venous distention, and peripheral edema. Signs and symptoms of low perfusion include narrow pulse pressure, cool extremities, and decreased mental status. Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251 SIM Frio & Seco Frio & Úmido Volume Inotrópicos L C 30

Perfil Hemodinâmico Congestão em Repouso A B Má Perfusão em Repouso L NÃO SIM Quente & Seco NÃO Quente & Úmido A B Má Perfusão em Repouso Hemodynamic Profile Assessment The hemodynamic profiles of patients with advanced HF are shown above. The majority (90%) of patients presenting with ADHF are volume overloaded (wet). These patients may have a cardiac index that is unchanged or decreased. Most patients with a decreased cardiac index have SVR, although a minority have unchanged or low SVR. The signs and symptoms of congestion include orthopnea, jugular venous distention, and peripheral edema. Signs and symptoms of low perfusion include narrow pulse pressure, cool extremities, and decreased mental status. Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251 Diurético Inotrópicos Vasodilatadores SIM Frio & Seco Frio & Úmido L C 31

Forma de Apresentação da IC descompensada Frio e Úmido (C) Quente e Seco Congesto 69,2% 20,1% 27,2% 3,5% Frio e Seco (L) 49,1% Quente e Úmido (B) Boa Perfusão 76,3% Stevenson LW et al. JACC 2003; 41: 1797

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12

Canesin MF, Oliveira Jr MT, Pereira Barreto AC; SAVIC, 1ª Edição, 2008

A = Avaliação clínica/hemodinâmica B = Boa ventilação/ respiração A B C D E F G H A = Avaliação clínica/hemodinâmica B = Boa ventilação/ respiração C = Circulação com reposição volêmica D = Diuréticos E = Eletrocardiograma com avaliação de isquemias, arritmias e bloq. F = Freqüência cardíaca com controle de bradi e taquiarritmias G = Garantir a não-suspensão rotineira de drogas H = Heparina Canesin MF, Oliveira Jr MT, Pereira Barreto AC; SAVIC, 1ª Edição, 2008

Canesin MF, Oliveira Jr MT, Pereira Barreto AC; SAVIC, 1ª Edição, 2008

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teoria e prática são a mesma coisa, “Na teoria , teoria e prática são a mesma coisa, na prática, são muito diferentes” Einstein MuitoMuito obrigado obrigado