Monitoria: Estágio em Gineco – Obstetrícia Manejo do CP alterado Monitoria: Estágio em Gineco – Obstetrícia FAMED UFRGS Outubro de 2010 Mariana Magalhães

Um pouco de História Desde o final do século XIX suspeita-se da existência de lesões precursoras do Câncer cervical 1924: criado o primeiro colposcópio e determinadas três lesões básicas que em grau máximo expressavam uma possível lesão precursora de Ca 1928: George Papanicolaou: exame citológico que detectava alterações nucleares que em seu grau máximo evoluiriam para Ca de Cólo Uterino 1928: criado teste de Schiller – VPN 100% Teste do Ác. Acético: proteínas nucleares – hipercromasia e macronucleose. 1966: NIC I, II e III 1988: Bethesda – LIE BG e LIE AG Desde os anos 70: HPV como agente causal e teoria do contínuo biológico

O vilão... Os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil justificam a implementação das ações nacionais voltadas para a prevenção e controle do câncer (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos) O número de casos novos de câncer do colo do útero no Brasil, em 2006, foi estimado em 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2010, o número de casos novos é estimado em18.430 Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na região Sudeste é o terceiro mais frequente (20/100.000). Em países desenvolvidos, a sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59 a 69%. Nos países em desenvolvimento, os casos são encontrados em estágios relativamente avançados e, conseqüentemente, a sobrevida média é de cerca de 49% após cinco anos. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p. www.INCA.gov.br

O que é o CP? Exame que avalia a morfologia celular a partir de amostra obtida durante a consulta ginecológica Há diferentes métodos de amostragem (convencional e meio líquido) e ainda muita controvérsia a respeito de qual seria a melhor forma de evitar falsos-negativos. Método de escolha no rastreio para CA de colo uterino e suas lesões precursoras. Exame é operador dependente taxas de falsos-negativos de até 60% em alguns casos

Porque fazer? “nenhuma outra forma de câncer documenta melhor os notáveis efeitos da prevenção, do diagnóstico precoce e do tratamento curativo sobre a taxa de mortalidade do que o câncer de colo uterino” (Robbins e Cotran: Patologia) estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do câncer do colo do útero na população feminina tem modificado efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por este câncer. “redução das taxas de incidência de câncer cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo Organização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (Gustafsson et al., 1997).” Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p

“A RIGOR, NENHUMA MULHER DEVERIA MORRER DE CÂNCER DE COLO UTERINO, QUE É UMA DOENÇA 100% PREVENÍVEL” Rotinas em Ginecologia, 6ª ed.

Das lesões... ASCUS Atipias de células escamosas de significado indeterminado provavelmente não neoplásica Lesão de baixo risco 5% a 17% dos casos com esta atipia apresentam diagnóstico histopatológico de NIC II e III 0,1% a 0,2% dos casos de carcinoma invasor no exame histopatológico

Das lesões... ASC-H Células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo excluir LIEAG o risco de lesão de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente é alto (24% a 94%).

Das lesões... AGUS Células Glandulares atípicas de significado indeterminado As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatológico.

Das lesões... Lesão IntraEpitelial de Baixo Grau corresponde a NIC I ou displasia leve apresenta 15% a 30% de chance de biópsia compatível com NIC II e NIC III. maioria regride espontanemente apenas 1% evolui para câncer COILOCITOSE www.pro-celula.com.br

Das Lesões... Lesão IntraEpitelial de Alto Grau Displasia moderada e acentuada, NIC II NIC III ou Ca in situ 30% das lesões regridem 60% evoluem/persitem 10% evoluem para Ca 70% a 75% das pacientes com laudo citológico de lesão intra- epitelial de alto grau apresentam confirmação diagnóstica histopatológica e 1% a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor www.pro-celula.com.br

AdenoCa 48% a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão à histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor

Tratamentos disponíveis Escolha do tratametno depende de muitos fatores como local e tamanho da lesão, idade da paciente, vontade de gestar, aderência ao seguimento... Podem ser destrutivos localmente e excisionais

Tratamento Destrutivo Local (TDL) Não fornece material para análise histopatológica Contraindicado em: casos de JEC não visualizada na colpo cervical; lesões exclusivas ou predominante da endocérvice; extensão da lesão aos fórnices vaginais, discordância entre cito, colpo e histologia; Lesões de alto grau Crioterapia, eletrocauterização, ATA e Nitrogênio líquido

Tratamentos Excisionais CAF - Cirurgia de Alta Freqüencia Contraindicações: limites colposcópicos da lesão não visíveis; aparência clínica de Ca invasor; margens comprometidas em procedimento prévio; discrasia sanguinea; gestação; inflamaçãoaguda no Colo; antes de 60 dias de puerpério Conização a frio Em casos nos quais não há limite visível da lesão; curetagem positiva; bx positiva para microinvasão Histerectomia

O que fazer? Dentro dos limites da normalidade No Brasil, segundo consenso realizado pelo Ministério da Saúde em 1988, ainda válido hoje, o exame colpocitopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.

Alterações celulares benignas Inflamação sem agente identificado Leucorréia ou infiltrado linfocitário: cervicites, ectopias, vaginites Metaplasia escamosa imatura Epitélio vulnerável Reparação Fase final da inflamação – vulnerabilidade grande Atrofia com inflamação Avaliação ginecológica – cremes vaginais com estrogênio Radiação Avaliar a possibilidade de existencia de LIEAG remanescente Agentes Microbianos: Cocos e bacillus são habitantes da flora vaginal normal Considerar sintomas para decisão terapêutica

Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado ASC US A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%)- sobrediagnóstico e de sobretratamento. Não está indicada Primeira escolha: repetição da citologia, em 6 meses

Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado ASC-H Colposcopia imediata está indicada Caso a colposcopia mostre lesão, uma biópsia deve ser realizada

Células Glandulares Atípicas de Significado indeterminado conduta preconizada tanto para possivelmente não neoplásicas com para que não se pode afastar lesão intra- epitelial de alto grau: colposcopia imediata.

LIEBG Colposcopia :alta sensibilidade (96%), baixa especificidade (48%) - alta taxa de sobrediagnóstico e sobretratamento Primeira escolha: novo CP em seis meses

LIEAG

AdenoCa Se citologia sugestiva: colposcopia Se colpo +: realizar BX para excluir invasão

Após resultado histopatológico

Situações especiais Mulheres Pós-menopausa Mulheres imunodeprimidas Se atrofia genital constatada falsos positivos de casos de Atipias de significado indeterminado e LIEBG – estrogenização e repetição da citologia em seis meses Mulheres imunodeprimidas Se resultado citológico alterado risco aumentado de apresentar lesão histopatológica mais grave, ou progressão da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero. Recomenda-se colposcopia imediata Gestantes O risco de progressão de uma lesão de alto grau para carcinoma invasor, durante operíodo gestacional, é mínimo e a taxa de regressão espontânea após o parto é relativamente alta (69%). conduta conforme não gestantes Adolescentes Não cabe métodos excisionais em NIC I Sempre realizar BX.