DOR Karina Bonizi Ortiz R1

Dor musculoesquelética MANEJO TRATAMENTO MEDICAMENTOS

Dor musculoesquelética Causa mais frequente de sd dolorosas crônicas. Incapacidade/limitação das atividades diárias Incidência > no sexo feminino Aguda ou crônica Focal ou difusa.

Causas de dor musculoesquelética Esforço repetitivo Uso excessivo Trabalho Traumas Processos infecciosos Neoplasias Sobrecarga mecânica Vícios posturais

Lombalgia Dor musculoesquelética crônica + comum; 80% das pessoas terão; Esforços repetitivos; Posturas inadequadas por longos períodos; Multifatorial.

Tratamento da lombalgia Repouso: Não muito prolongado: 2 a 7 d Retornar às atividades habituais o + rapido possível Posição de repouso: Retificação da lombar

Analgésicos Paracetamol 500 mg, 4 a 6 x/d: dor discreta e moderada; Dipirona 500 mg, até 4 x/d; AAS; Clonixinato de lisina; Viminol; Flupirtina.

Opióides Não recomendados na lombalgia crônica. Risco dependência química; Opção na lombalgia agudas; Codeína 30 mg, 3 a 4 x/d; EC: sonolência, déficit de atenção e constipação intestinal; Tramadol 100 mg a 400 mg/d.

AINE Todos AINE podem ser úteis no tto da lombalgia; Os mais usados; Precaução em pacientes de risco; Idosos.

Corticosteróides Hérnia discal: Inibição do processo inflamatório é melhor do que com AINHs Infiltração epidural c/ glicocorticóides, anestésicos e opióides: Opção na dor radicular aguda após falha com o tto conservador.

Relaxantes musculares Carisoprodol Ciclobenzaprina Tto a curto prazo da lombalgia aguda Uso em associação com outros analgésicos e AINE Complicações : sonolência, tontura e constipação. Uso prolongado não é recomendado.

Outros medicamentos BZP: não parecem úteis Não estão indicados na lombalgia mecânica AD: não são recomendados na lombalgia mecânica aguda. Tricíclicos: Opção nas lombalgias crônicas.

Calcitonina Recomendada apenas nos casos de: Fratura osteoporótica recente com componente doloroso; Dores ósseas das metástases; Doença de Paget.

Manejo Cinesioterapia; Correção postural; Meios físicos (calor e frio): coadjuvantes; Tens: controvérsias; Acupuntura: estudos insatisfatórios; Atividade física: aeróbico e fortalecimento paravertebral: comprovado Educação e esclarecimento

Tratamento cirúrgico Indicações: Se resistente; Se causa p/ evolução atípica; Tratamentos: infiltrações nas discopatias (Modic I, II ou III); Infiltração de pontos dolorosos; Infiltração perifacetária; Denervação facetária e artrose do segmento vertebral.

Síndrome dolorosa miofascial Uma das principais causas de dor; Músculo, tecido conectivo e fáscias; Cinturas escapular, lombar e região cervical; Pontos intensamente dolorosos: PG; Palpação ou punção: dor local ou referida e contração visível; Sobrecargas dinâmicas ou estáticas.

Critérios diagnósticos SDM

Manejo Primeiro: AINE e analgésicos; Torna confortável a cinesioterapia; Dor aguda e crises de agudização;] Controle da dor após; Cinesioterapia; Agulhamento; Infiltração dos PGs.

Miorrelaxantes Miorrelaxantes periféricos: Sem ação; Miorrelaxante central + utilizado: Ciclobenzaprina (20 a 30 mg/d): + efetiva qd +fibromialgia; Tizanadina: miorrelaxante central: 2-8mg 3x/d.

Psicotrópicos AD tricíclicos: 25 a 100 mg/d; IRSS e IRSN: venlafaxina, mirtazapina; Analgésicos; Normalizam padrão do sono; Relaxam os músculos.

Fenotiazinas AD podem ser associados às fenotiazinas; Clorpromazina; Levomepremazina; Propericiazina; 20 a 100 mg/d; Analgesia; Ansiólise; Estabilização do humor; Modificação da simbologia da dor.

Outros BZP: A longo prazo+ malefícios do que benefícios; Alprazolam, clonazepan, cloxazolan; Gabapentina: Efetivo; Melhor terapia combinada à monoterapia.

Tratamento da dor Inativação dos PG; Exercícios físicos; Conscientização corporal; Propriocepção; Redução de estresses articulares e musculares; Equilíbrio das cadeias musculares.

Exercícios Diminuem a sensibilidade à dor Reduzem o número e intensidade das PG Dor crônica: iniciar gradualmente; Mobilização e alongamento. Regular Condicionamento

Métodos físicos Massoterapia; Calor superficial; Calor profundo; Crioterapia; Hidroterapia; Eletroterapia; Terapia manual; Liberação miofascial.

Outros métodos Acupuntura Agulhamento seco Infiltrações com anestésicos locais Botox

Fibromialgia Síndrome dolorosa Dor difusa Envolvimento crônico de múltiplos músculos. Pontos dolorosos Dor articular

Critérios do American College of Rheumatology (1990 1. Dor difusa: dor no lado E do corpo, dor no lado D do corpo, dor acima da cintura, dor abaixo da cintura, dor axial vertebral (coluna cervical ou anterior do tórax ou coluna torácica ou lombar) 2. Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a palpação digital. *necessidade de 11 ou mais pontos dolorosos, *O paciente com fibromialgia pode não ter 11 pontos, mas ter outras características da síndrome.

Tratamento Fisioterapia Evitar fatores predisponentes e a imobilização. Recuperação da atividade funcional/trabalho, Saúde mental, Distúrbio do sono, Alterações de humor e a fadiga.

Medicamentos ADs tricíclicos, ISRS, Relaxantes musculares, AINE Opióides. Infusão de lidocaína IV 200-240 mg, em 1 a 2h Mexiletina 100-200 mg/d, até 600 mg/d

Exercício físico Aumento de endorfinas, Cortisol Catecolaminas, Diminuição da dor Alteração de humor, Bem-estar.

Outras terapias Terapia manual (massagem, alongamento, mobilização e manipulação) Acupuntura Estimulação elétrica transcutânea Ansiolíticos, Neurolépticos, Anticonvulsivantes, Relaxamento, Psicoterapia

Manejo da dor Opiáceos Degrau 1(dor leve): Analgésicos e AINE comuns Associados a : Medicamentos adjuvantes Meios físicos Meios psicológicos.

Degraus 2 e 3 (moderada e grave): Utilizar opiáceos fracos: Qd as medidas no Degrau 1 não aliviarem a dor de modo suficiente Qd a dor for classificada como moderada - Degrau 2 Utilizar opiáceos fortes: Caso a dor não tenha sido aliviada de maneira suficiente Caso seja inicialmente classificada como intensa/muito intensa - Degrau 3

Opiáceos Trocar opiáceo fraco por forte: Qd a dor moderada não é aliviada Qd se torna mais intensa/muito intensa na vigência do uso de codeína. Não se recomenda o uso concomitante de opiáceos fracos e fortes.

Opiáceos fracos Codeína: Cp de 30 e 60 mg; Solução Injetável em ampolas de 30 mg/ml; Solução oral de 3 mg/ml.

Opiáceos Fortes: Sulfato de Morfina: Cp de 10 e 30 mg; Solução oral de 2, 10 e 20 mg/ml; Solução injetável em ampolas de 0,2, 0,5, 1 e 10 mg/ml Cápsulas (LC): 10, 30, 60, 100 e 200 mg. Metadona: Cp de 5 e 10 mg; Solução injetável em ampolas de 10 mg/ml.

Doses e Posologia Opiáceo fraco - Codeína: Adultos: 30mg-60mg de 4/4 horas Crianças: 0,5-1 mg/Kg/dose Idosos: pode-se iniciar com doses de 15 mg de 4/4 horas

Morfina Não existe "dose limite" diária para o uso de morfina. Dose máx: limitada por efeitos colaterais de difícil controle. Doses recomendadas: a - Morfina de ação curta - cp, solução oral e gotas: Adultos: iniciar com 10 mg de 4/4 h Crianças: 0,1 a 0,4 mg/Kg/dose a cada 4 h Idosos: iniciar com 05 mg 4/4 h

Doses morfina b - Morfina de ação curta - ampolas: Adultos: conversão de dose oral para parenteral Proporção 1:3 (venosa-oral) Crianças: 0,1 mg/Kg a cada 2-4 h 0,03 mg/Kg/h c - Morfina de ação prolongada - LC - cápsulas: Dose inicial de 30-100mg a cada 8-12 h.

Metadona Adultos: 2,5mg-10mg de 6/6 ou 12/12 h (dose máx 40mg/d) Uso inicia-se na pré-adolescência, na posologia para adultos Conversão Morfina-Metadona: 1:5 - nos casos de doses até 100mg de morfina 1:10 - nos casos de doses maiores que 100 mg de morfina

Bibliografia Como Diagnosticar e Tratar Dor músculo-esquelética Musculoskeletal pain: Adriana Machado Issy Professora adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Rioko Kimiko Sakata Professora adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva e responsável pelo Setor de Dor da Unifesp-EPM. RBM Jun 10 V 67 Especial Clínica Geral Revista Brasileira de Reumatologia. vol.44 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2004 http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042004000600005  Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias(*) Síndrome Dolorosa Miofascial: Lin Tchia YENG*; Helena Hideko Seguchi KAZIYAMA** Manoel Jacobsen TEIXEIRA***; YENG, L.T.; KAZIYAMA, H.H.; TEIXEIRA, M.J. Síndrome dolorosa miofascial. JBA, Curitiba http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_uso_opiaceos_dor_cronica.pdf