Acidente ofídico e lesão renal. Antonio Tiago M. Pinheiro – I 2 UFC

Aspectos epidemiológicos Acidente ofídico Aspectos epidemiológicos ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf

ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf

Cobras peçonhentas Serpentes peçonhentas apresentam fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina. incluem os gêneros: Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca); Crotalus (cascavel); Lachesis (surucucu, pico-de-jaca) como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal

Jararaca (Bothrops jararaca) ação proteolítica, ação coagulante ação hemorrágica

Cascavel (Crotalus durissus) ação neurotóxica ação coagulante ação miotóxica

Surucucu (Lachesis sp.) ação proteolítica, ação coagulante ação hemorrágica

Primeiros socorros O que fazer? A - Torniquetes B - Levar a serpente morta ao local de atendimento C - Manter o membro afetado acima do nível do coração D - Cortar o local da picada para forçar a saída do veneno E - Chupar o local da picada F – Ingerir álcool How to Prevent or Respond to a Snake Bit – CDC 2005

Primeiros socorros ▲ Eleve o local afetado ▲ Levar a vítima imediatamente ao     serviço de saúde mais próximo Hidrate a vítima com goles de água Não corte ou fure o local da picada ▲ Não faça torniquete http://www.butantan.gov.br/home/acidente_com_animais_peconhentos.php

Manejo Clínico Identificação 46% do total de acidentes ofídicos com os que procuram a Unidade de Emergência são causados por Cobras Não Venenosas AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

Manifestações clínicas AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

Classificação de gravidade

Manejo Clínico - Abordagem inicial Limpar área suspeita com água e sabão, lesões cutâneas? Puncionar veia periférica - nunca utilizando o membro afetado: colher sangue para determinação de: creatinina, sódio, potássio, CK-MB e hemograma completo, TAP, TTPA, quantificação do fibrinogênio; Iniciar 500 ml de soro glicofisiológico 5% ou soro fisiológico (se pcte diabético), 45 gt/min Urina – anotar características e o volume. Colher aproximadamente 10 ml para exame de rotina AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

Manejo Clínico – Abordagem inicial Pré-medicação: simultaneamente à hidratação, iniciar esquema de proteção contra possíveis reações de hipersensibilidade ao SAV bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina corticoisteróides AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

Manejo Clínico 15 min antes do SAV, administrar I.V. Rotina de aplicação de soro antiveneno na U.E. HCFMRP-USP 15 min antes do SAV, administrar I.V. Antagonistas dos receptores H1 da histamina Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na criança e 5mg no adulto, ou Prometazina: 0,5 mg/kg na criança e 25 mg no adulto Antagonistas dos receptores H2 da histamina Cimetidina: 10 mg/kg na criança e 300 mg no adulto ou Ranitidina: 2mg/kg na criança e 100 mg no adulto Hidrocortisona: 10mg/kg na criança e 500mg noadulto AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

Princípios da aplicação do Soro anti-Veneno (SAV) Especificidade presteza (rapidez) na administração; dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora em mg; Soro antibotrópico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das “jararacas” Soro anticrotálico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das “cascavéis” Soro antielapídico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de veneno de “corais” dosagem única doses iguais para adultos e crianças. AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003

ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf

Profilaxia do ofidismo No campo, usar sempre botas de borracha (evitam mais de 70% dos acidentes); Jamais introduzir a mão em buracos no solo ou em ocos de árvores Evitar  transitar no final da tarde ou à noite em margens de rios e lagos, pois a "malha-de-sapo" frequenta esses locais à procura de uma espécie de rato semi-aquático; Evitar acúmulo de lixo ou materiais de construção (tábuas, telhas, tijolos) próximos às habitações rurais (tais madeiras podem constituir abrigos para serpentes); Manter limpo o terreno em volta das habitações rurais, procurando criar galinhas e outras aves domésticas nas proximidades (esses animais afugentam as cobras).

Caso clínico Paciente L.A.C. 50 anos, masculino, procedente de Quixadá, agricultor. QP: Picada de cobra + diminuição da urina HDA: Paciente previamente hígido sofreu picada de cobra ‘jararaca’ há 8 dias (07/06/11) em MSD, e apresentou vômitos e falta de ar, com piora em 24h com hiporexia, sonolência, náuseas, alterações na coloração urinária (vermelho) evoluindo após 24h com anúria (09/06/11) dor e edema em mmii e piora clínica. Refere anúria do dia 09/06/11 até 16/06/11, quando relata urina de pequena quantidade. 12/06/11 Cr: 2,33 e Ur 211,5

Caso Clínico Paciente c/ HAS há 4 anos, etilista (destilados 0,5 a 1L/dia), ex-tabagista. Refere outros acidentes ofídicos sem repercussão clínica. Faz uso de captopril 25mg 8/8h Ao exame: EGReg, consciente, orientado, algo sonolento, hipocorado +/4+, hidratado, cooperativo. Peso 73,3kg (+10kg que o normal ‘sic’) AP: MVU s/ RA AC: RCR 2T BNF S/Sopros. PA 130x90 FC 84 ABD inocente Extr: edema mmii +2/4+ até joelhos cacifo +, ppp, s/ cianose.

Comprometimento renal no acidente ofídico Insuficiência renal aguda. Causas Nefrotoxicidade CIVD Hemólise Rabdomiólise (mais comum em acidente crotálico) Necrose Tubular Aguda.

DEFINIÇÃO Insuf. Renal Aguda (IRA): 2001 - RIFLE Tradicionalmente definida como uma queda abrupta na TFG e aumento sérico das escórias nitrogenadas, com perda na regulação do volume extracelular e dos eletrólitos. Como mensurar? 2001 - RIFLE 2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN) RIFLE modificado para incluir ΔSCr de o.3 mg/dL do basal em 48h, baseado no risco de 80% de mortalidade - Chertow, JASN 2005)

RIFLE 2001 : Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Risk: ⇑ 1.5x Cr, ⇓ 25% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 6h Injury: ⇑ 2x Cr, ⇓ 50% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 12h Failure: ⇑ 3x Cr, ⇓ 75% TFG, diurese<0.3/kg/h x 24h Também anuria x 12 hr Loss: Perda completa (incluindo necessidade de diálise) por > 4 semanas End-stage: Perda completa (incluindo necessidade de diálise) > 3 meses

Revisão

Revisão Eventos que ocorrem nos Néfrons para a formação da urina Filtração Glomerular Reabsorção Secreção

Reabsorção no TCP É responsável por reabsorver 65% do fluido tubular Esse percentual se mantém constante por causa do Balanço Glomérulo-Tubular O Na+ é o principal eletrólito reabsorvido O Na+ determina a reabsorção da maioria das outras substâncias do lúmen tubular

Lesão Renal Aguda PRÉ-RENAL: 40-80% Resultado: hipoperfusão glomerular Hipovolemia/Sequestro volêmico Volume de ejeção diminuido Hipotensão Resultado: hipoperfusão glomerular

Lesão Renal Aguda (AKI) RENAL/INTRINSECA: 10-30% Necrose Tubular: Isquemia Toxinas Pigmentos Glomerulonefrites Interstitial: Inflamação Vascular : Pequenos vasos Grandes vasos Choque; Sepse/SIRS/PO Medicamentos/Rabdomiólise/ Envenenamento

NTA - fisiopatologia NEFROTOXINAS

NTA - histopatológico

EAS

Lesão Renal Aguda -Diagnóstico Anamnese – Evento agudo; oligúria; azotemia Exame físico Exames laboratoriais

AKI: Diagnóstico laboratorial Pré-renal x Intrinseca EAS sedimentos, cilindros Resposta a teste de volume com retorno da creatinina basal em 24-72 h indica pre-renal Na+ urinário: FENa FENa (%) = UNa x SCr x 100 SNa x UCr FENa < 1%: Prerenal FENa 1-2%: Misto FENa > 2%: NTA

AKI: Necrose Tubular Aguda Não-oligurica vs. Oligurica Prognóstico pior se oligúria Insulto isquêmico : medula mais susceptível a hipóxia, depleção celular de ATP, lesão oxidativa AKI/ARF fase de NTA: 7-21 dias em média Fase de recuperação da NTA: Fase diurética Débito Urinário (>3-4 L) HipoK, HipoMg, HipoPO4 Associado a alta FENa

Condutas Tratamento específico: NÃO EXISTE Objetivo: Manter pcte EUVOLÊMICO Restrição hidro-salina; Diálise Tto de suporte Correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Não fazer dopamina em baixas doses taquicardia, arritmogenese Furosemida? 2 ‘benefícios’: “poupa” energia e “lava” o TCD Não altera sobrevida e tempo de recuperação renal

INDICAÇÕES PARA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL Consensos Hipervolemia refratária Acidose metabólica severa; pH em queda 7.1-7.2 Hipercalemia > 6.5 ou aumento refratário documentado Manifestações urêmicas maiores i.e. pericardite, neuropatia progressiva, convulsão. Disfunção plaquetária, diátese hemorrágica Droga/toxina dialisável

Obrigado