Inferência causal & principais tipos de estudos Hermano Alexandre Lima Rocha Mestre em Saúde Pública Inferência causal & principais tipos de estudos

Inferência Causal em Epidemiologia

Tópicos essenciais Modelos de Causalidade Critérios de causalidade

Epidemiologia O estudo da distribuição e dos determinantes da ocorrência de doenças em populações A intenção de estabelecer nexos causais está no cerne da epidemiologia

Inferência Estimar que um resultado amostral vale para todos

Modelos de causalidade Modelos são maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginação sobre como o mundo deve funcionar Uni ou multicausalidade?

Modelo do determinismo puro Postula uma conexão constante, única e perfeitamente possível de ser predita entre dois fatores (A e B) Modelo unicausal

Modelo do determinismo puro Postulados: Uma mudança em A sempre leva a uma mudança em B (causa suficiente) Uma mudança em B sempre é precedida de uma mudança em A (causa necessária) A é a única causa de B (especificidade da causa) B é o único efeito de A (especificidade do efeito)

Modelo do determinismo puro Postulados de Henle-Koch O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão (causa necessária) O agente não deve ocorrer de forma casual em outra doença (especificidade do efeito) Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em susceptíveis deve causar doença (causa suficiente)

Modelo do determinismo puro Críticas ao modelo de Henle-Koch Existe o estado de portador Certos fatores podem ter múltiplos efeitos Difícil crescer em cultura certos agentes Evidências empíricas da multicausalidade Impróprio para doenças crônicas

Modelo do determinismo puro A tríade epidemiológica

Modelos de multicausalidade Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ação conjunta de várias causas componentes Força da associação: depende da prevalência das causas componentes Períodos de indução: para cada causa componente e não é específico para a doença Controle de doenças: pode se basear em causas componentes isoladas

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal Consistência ou replicação: se o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias, a hipótese causal seria fortalecida Associações não causais podem ser consistentes e depende do contexto do estudo Especificidade: causa levando a um só efeito e o efeito ter apenas uma causa

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito Gradiente biológico: curva de dose-resposta Plausibilidade: existe plausibilidade biológica para o efeito existir?

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença Evidência experimental: estudos experimentais Analogia: efeitos de exposições análogas existem?

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Coerência: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença Evidência experimental: estudos experimentais Analogia: efeitos de exposições análogas existem?

Critérios de causalidade (Miettinen) Doença = constante + determinantes de doença + fatores de confusão + efeitos de modulação (interação)

Causas componentes Rothman

Causas componentes Confundidores

Principais tipos de estudos Epidemiológicos

Referencial O fundamento de toda pesquisa é o método científico, que se baseia na elaboração de conjecturas e a busca de evidências empíricas que possam contribuir para refutá-las(negá-las) ou corroborá-las(confirmá-las).

Tópicos essenciais Estudos observacionais Estudos de intervenção Ecológico Transversal Coorte Caso-controle Estudos de intervenção Ensaios comunitários Ensaios clínicos

TIPOS DE ESTUDOS CLASSIFICAÇÃO: Estudos Observacionais Estudos Experimentais

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDOS OBSERVACIONAIS Coleta de informações a partir da realidade (o investigador não tem controle sobre as intervenções a que os participantes estão expostos); Menor controle das condições de estudo; Maior possibilidade de viés – confusão, aferição/medição, análise.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS Ecológico Transversal Coorte Caso-controle

Estudos Ecológicos Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo; Informação sobre doença e exposição ⇒grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc.

Estudos Ecológicos Quase sempre dados colhidos rotineiramente Áreas geográficas comparadas quanto à exposição e doença Também utilizado comparando exposição e doença em tempos diferentes

Estudos Ecológicos

Estudos de Corte Transversal Exposição e desfecho: avaliados simultaneamente ou em curto período de tempo Não há seguimento Úteis para avaliação de necessidades e planejamento Contribuição limitada para o estudo de associações causais entre exposição e desfechos Cálculo de prevalência

Estudos de Corte Transversal Vantagens: Em geral, simples, rápidos e de baixo custo Pouca dependência da memória do entrevistado Não há seguimento

Estudos de Corte Transversal Desvantagens: Não permitem estabelecer relação temporal entre exposição e efeito Doentes com evolução rápida, cura ou morte Pouco úteis se o evento é raro Participação baixa > viés de seleção

Estudos de Corte Transversal

Estudos De Coorte Registro dos dados a partir da Exposição para posterior aferição do desfecho; Prospectivos ou retrospectivos; Seguimento; Incidência (casos novos)

Estudos De Coorte Vantagens: É possível estudar várias doenças Temporalidade É possível estudar exposições raras Se prospectivo, informação sobre exposição pouco sujeita a vícios Pode-se calcular incidência

Estudos De Coorte Desvantagens: Podem demorar vários anos; Não são adequados para doenças raras; Pode-se estudar poucas exposições; Logisticamente difíceis; Perda de indivíduos.

Estudos De Coorte

Estudos De Caso-controle Registro dos dados a partir da doença ou desfecho clínico para posterior aferição da(s) exposição(ões); Quase sempre informação sobre eventos do passado; Não é possível calcular incidência.

Estudos De Caso-controle Vantagens: Possível estudar vários fatores de risco Possível estudar doenças raras Em geral não requer grande no. de indivíduos Relativamente rápido Relativamente barato

Estudos De Caso-controle Desvantagens: Seleção de controles: difícil Não adequado para exposições raras Informação sobre exposição mais sujeita a vícios Cálculo de incidência: não é possível Dificuldade p/ determinar sequencia dos eventos

Estudos De Caso-controle

Ensaios Clínicos “Experimento” com pessoas doentes (terapêutico) ou sadias (prevenção); Tipo de estudo epidemiológico menos sujeito a viés; Paradigma ("gold standard") dos estudos epidemiológicos.

Ensaios Clínicos Evidência fornecida por ensaio clínico controlado: em geral maior peso que outros tipos de estudo na avaliação de causalidade.

Ensaios Clínicos Atualmente novos medicamentos, modalidades terapêuticas, técnicas cirúrgicas, testes diagnósticos, testes de "screening", vacinas: quase obrigatória avaliação por ensaios clínicos controlados e aleatorizados

Ensaios Comunitários “Experimento” com comunidades; Eminentemente profilático.

Nada tem tanto poder para expandir a mente como a habilidade de investigar sistematicamente e verdadeiramente tudo que esteja sob observação na vida. Marcos Aurelius – AD 121 - 180

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