Pneumonia associada à Ventilação Mecânica/Viroses Respiratórias I Seminário de Controle de Infecção em Neonatologia Brasília, 6 de maio de 2014 Pneumonia associada à Ventilação Mecânica/Viroses Respiratórias Felipe Teixeira de Mello Freitas Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de maio de 2014

Patogênese Colonização da nasofaringe, secreção traqueal e gástrica Aspiração desses materiais pode gerar PAV Fontes exógenas: contaminação pelas mãos dos profissionais, circuito do ventilador e do tubo traqueal Disseminação hematogênica para o pulmão é rara

Contexto Dificuldade de diagnóstico Falta de uma definição específica Dificuldade de coleta de material das vias aéreas inferiores

Definição ANVISA Problemas: No período neonatal várias doenças podem apresentar alterações na radiografia de tórax similares à pneumonia

Definição ANVISA

Definição ANVISA Problemas: Não é possível realizar técnicas invasivas de coleta de material das vias aéreas baixas como a broncoscopia Aspirado traqueal não permite a diferenciação de colonização de infecção Extrapolação de parâmetros validados na população de adultos ou crianças > 3 meses

Ausência de padrão ouro para validação de novas técnicas Definição do CDC, cultura positiva de sangue, líquido pleural ou biópsia pulmonar

Microbiologia Lavado broncoalveolar às cegas 61% de isolamento de bactéria gram negativas com predomínio de Pseudomonas aeruginosa Outras mais comuns: Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Cernada M et al. Pediatr Crit Care Med. 2013

Tratamento Os esquemas usuais para sepse tardia utilizado na unidade de acordo com a flora nosocomial e os padrões de resistência Não há estudos em neonatologia quanto ao tempo de duração da antibioticoterapia

Viroses Respiratórias em UTIN Vírus Sincicial Respiratório e sua prevenção

Introdução A mortalidade e morbidade são consideráveis em, principalmente em prematuros, RN com doença cardíaca ou pulmonar A incidência de infecções virais na UTIN é muitas vezes subestimada Estudo brasileiro: 78 RN prematuros submetidos a VM, 23 (29%) 14% VSR; 10% Influenza A; 3% influenza A e parainfluenza 1; 2% VSR e parainfluenza 3 Diniz et al. Rev Inst Med Trop. 2005

Transmissão Eliminação de gotículas de um adulto (visitante ou profissional) que contamina diretamente um RN ou o ambiente Infecções oligossintomáticas em adultos e RN e longo período de excreção viral no RN O risco é maior no período de sazonalidade das viroses respiratórias na comunidade

Sazonalidade Freitas et al. Braz J Infect Dis. 2013

Patogênese - VSR Inoculação viral na nasofaringe ou mucosa ocular após contato direto com secreções ou fômites, a inalação de gotículas é menos comum VSR pode sobreviver várias horas nas mãos e no ambiente – precaução de contato e higiene das mãos Visitantes e profissionais são potenciais fontes de transmissão – os RN infectados excretam o vírus em altos títulos por tempo prolongado

Clínica Período de incubação de 4 a 5 dias Período de transmissibilidade é de 3 a 8 dias, porém no RN pode durar semanas Manifestações clínicas podem variar de coriza, congestão nasal, tosse a pneumonia grave com necessidade de VM e óbito

Fatores de risco Idade menor que 6 meses Prematuridade (principalmente < 28 semanas, mas importante a todos < 35 semanas) Baixo peso ao nascimento Doença pulmonar crônica (Broncodisplasia) Cardiopatia congênita

Diagnóstico Padrão ouro: cultura em células Hep-2 ELISA: resultados rápidos sensibilidade 57-97%; especificidade 69-100% Imunofluorescência (IFA) direta: 45 minutos IFA indireta: 3 horas Sensibilidade e especificidade ~ 85% PCR: caro e não disponível

Tratamento Não existe tratamento específico Medidas de suporte e terapia intensiva Uso off-label de palivizumab para controle de surtos em UTIN

Prevenção Precaução padrão – higiene da tosse e etiqueta respiratória Precaução de contato e respiratória A incubadora pode funcionar como barreira respiratória Coorte nos casos de surto

Imunização passiva Anticorpo monoclonal humanizado – Palivizumab 95% humano e 5% murino Direcionado para o sítio antigênico A da proteína de fusão do vírus sincicial respiratório – previne a formação de sincício nas células pulmonares

Efetividade 139 centros dos EUA, Reino Unido e Canadá 1502 crianças de alto risco prematuros < 35 sem com até 6 meses de vida no início da estação do VSR Lactentes < 2 anos com displasia broncopulmonar em uso de tratamento contínuo Aleatorizadas para receber placebo ou palivizumab 15mg/kg/dose, IM, 5 injeções mensais

Efetividade Redução da incidência da hospitalização por VSR em 55% (p<0,001) Entre as crianças hospitalizadas que receberam palivizumab reduziu o tempo de internação e o tempo de necessidade de oxigenioterapia The Impact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998

Recomendação da SES/DF Portaria no 93 de 24 de abril de 2013 Administração de abril a agosto Menores de um ano que nasceram com < 29 sem Crianças < 2 anos com broncodisplasia pulmonar que necessite de tratamento Crianças < 2 anos com cardiopatia congênita Formulário de solicitação Termo de consentimento