CRISE FEBRIL Por Manuela Costa de Oliveira Orientado por Dra Denize Bomfim Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br 7/3/2009

Definição Ocorrência na infância. Entre 3 meses e 5 anos *Consensus Development Meeting On Long-term Management of Febril Seizures >1 mês – International League against Epilepsy Associada à febre. Excluídos: Processo infeccioso grave - sepse ou meningite. Causa intracraniana definida. Crise epiléptica afebril prévia. Idade neonatal.

Epidemiologia Problema neurológico mais comum na infância. 80% dos casos de convulsão. 2 a 5% das crianças < 5 anos. *Varia de 1% a 14%, dependendo do estudo. A primeira CF ocorre em média entre 18 e 22 meses. Benigna, DNPM normal.

Fisiopatologia Baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento. Susceptibilidade da criança a infecções. Propensão a ter febre alta. Componente genético afetando o limiar convulsígeno: 24% com história familiar de crise febril; 4% com história familiar de epilepsia.

Febre Fator determinante da crise febril. Crise ocorre no 1º dia de febre. Muitas vezes é o primeiro sinal clínico. Mais relacionada a elevação da temperatura do que ao valor da temperatura.

Classificação Generalizadas: -Tônico-clônicas -Clônicas -Hipotônicas Convulsivas Não - convulsivas Generalizadas: -Tônico-clônicas -Clônicas -Hipotônicas -Tônicas Parciais: -“ Generalizadas: -Ausência Parciais -Parciais complexas

Classificação Simples: Mais comum (80%) Generalizada (tônico- clônica) < 15 minutos Não se repete nas primeiras 24h. * Os pais podem referir hipotonia, mas, nesses casos, geralmente há uma fase clônica rápida que pode passar despercebida. Complexa: – Focal – > 15 minutos – Recorre em 24 horas *Costumam ocorrer associadamente -Manifestações neurológicas pós-ictais (paresia de Todd)

Diagnóstico Anamnese :descartar intoxicacão, trauma, meningite/ história familiar. Exame físico: pesquisa de possíveis focos infecciosos/sinais meníngeos. Exames laboratoriais de rotina devem ser feitos apenas como parte da avaliação do quadro infeccioso e não por causa da crise febril. Observar a criança nas primeiras 24 horas após a convulsão, principalmente em caso de sintomas de meningite.

Diagnóstico - Punção lombar A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que, após a ocorrência da primeira crise com febre em: Lactentes abaixo de 12 meses, a realização da punção lombar deve ser fortemente considerada; Em uma criança entre 12 e 18 meses, a indicação, apesar de não ser tão forte, ainda assim deve ser considerada; Acima de 18 meses, a punção lombar é recomendada na presença de sinais e sintomas meníngeos.

Diagnóstico - EEG Não há associação convincente entre anormalidade precoce no EEG e recorrência de CF ou desenvolvimento futuro de epilepsia. A AAP recomenda que o EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança neurologicamente saudável. Assim, as indicações de EEG em qualquer tipo de CF ficam restritas às seguintes situações: Na suspeita de doença cerebral subjacente; Na presença de atraso do DNPM; Na presença de déficit neurológico.

Prognóstico Caráter benigno, sem comprometimento do DNPM. Recorrência: Varia de 20 a 30%. 70% das crianças terão apenas uma crise, 20% delas terão duas CFs, e apenas 10% terão chance de ter várias CFs. Maior risco de recorrência: Idade <12-18 meses; História familiar; Quanto menor o tempo da febre (menor temperatura /menor limiar )

Prognóstico Evolução para epilepsia: Risco 2 a 10 x maior do que na população geral. 2% a 7% em acompanhamento a longo prazo.

Prognóstico Annegers et al. estudaram separadamente as características da CF complexa e observaram que o risco de epilepsia é proporcional ao número de características apresentadas. Para as crianças que tiveram as três características complexas (crise focal, prolongada e recorrente em 24 horas), o risco foi de 49%. Além do tipo de CF, história familiar de epilepsia e a presença de anormalidades neurológicas, tanto ao exame quanto no desenvolvimento, são fatores preditivos para epilepsia posterior no grupo de crianças com CF.

Tratamento Imediato

Medidas gerais – em 5-10 min (Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão aguda) Estabilização cervical. VAS pérvias – aspiração e intubação, se necessário. Oxigenoterapia. Posicionamento do paciente – prevenção contra a broncoaspiração.

Medidas gerais – em 5-10 min Acesso venoso para exames diagnósticos , glicemia capilar e administração de drogas. ABAIXAR A FEBRE!!!!

Diazepam (dose 1) 0,3 mg/kg/dose P x 0,06 ml EV Diazepam (dose 2) 5 min Diazepam (dose 2) *Outras formas de administração: Intra-nasal Sublingual 5 min Diazepam (dose 3)

Fenitoína (Dose ATAQUE EV) 20 mg/kg P x 0,4 ml Fenitoína Pós-BZD (3 doses) 20 min Fenitoína (Dose ADICIONAL EV) até 2 x 5mg/kg Max: 30mg/kg

Pós -fenitoína ou pós- BZD Fenobarbital sódico (Dose ATAQUE EV) 20mg- 40mg/kg P x 0,2 ml 20 min Fenobarbital sódico (Dose ADICIONAL) 5mg/kg Max: 30 mg/kg

Tratamento Profilático Controverso. Efeitos adversos importantes. Considerar quando o risco de recorrência é alto: -História familiar de crise febril; -Primeira crise febril antes de 18 meses; -Temperatura menor que 38ºC; -Curta duração da febre.

Tratamento contínuo Menos aceito. Efeitos colaterais importantes. Indicado quando a elevação da temperatura é tão rápida que a mãe ou cuidador não conseguem notar o surgimento da febre, e esta é detectada após a ocorrência da convulsão. Considerar nível de instrução da família.

Tratamento contínuo Fenobarbital: 3 a 5mg/kg/dia(1-2x). Preferível em <2 anos. Efeitos colaterais: hiperatividade, irritabilidade e distúrbio do sono (60%) /decréscimo do quociente de inteligência? Ácido Valpróico: 15 - 40mg/kg/dia (2-3x). Preferível em >2 anos. Risco de hepatite fulminante.

Profilaxia intermitente Mais aceita atualmente. A tolerabilidade aos benzodiazepínicos é boa, sendo que 20% a 30% dos pacientes apresentam efeitos colaterais de leve a moderada intensidade, que são transitórios e não impossibilitam o uso da medicação. Uso: quando há qualquer sinal de adoecimento.

Profilaxia intermitente Diazepam: 0,5 – 1 mg/kg/dia, 2-3x/dia. Efeitos colaterais: sonolência, tontura, excitação, hiperatividade, ataxia. Clobazan: 0,01-0,09 mg/kg/dia (2-3x) Suspenso 24 h após último pico febril

Referências Tratado de Pediatria – SBP Tratamento das crises febris, Marilisa M. Guerreiro . Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002. INTERMITTENT DIAZEPAM AND CONTINUOUS PHENOBARBITAL TO TREAT RECURRENCE OF FEBRILE SEIZURES - A systematic review with meta- analysis , Alice Hatsue Masuko1, Aldemar Araujo Castro2, Gustavo Rocha Santos3, Álvaro Nagib Atallah3. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(4):897-901. Conduta no primeiro episódio de crise convulsiva,Valentina Nicole- Carvalho1, Adélia Maria de Miranda Henriques-Souza2 J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S14-S18:

Nota do Editrr do site www.paulomargotto.com.br Consultem: Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas Autor(es): Joana Cecília, Narcela Maia, Paulo R. Margotto