MORTE ENCEFÁLICA e DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Priscila Mimary - R2CM primyma@yahoo.com.br

MORTE ENCEFÁLICA Ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há potencial para recuperação estrutural e funcional do encéfalo e o mesmo não pode manter a homeostase interna (funções cardiovasculares, respiratórias, gatrintestinais e o controle da temperatura corpórea). O que separa o estado de coma do diagnóstico de ME é a irreversibilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a homeostase de órgãos vitais. Andrade. Rev Med 2007, 123-131. A parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial Resolução CFM 1.480/97

COMUNICAÇÃO OBRIGATÓRIA MORTE ENCEFÁLICA COMUNICAÇÃO OBRIGATÓRIA Lei 9.434/97 Art. 13 É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde, notificar, às CNCDO’s da Unidade Federada onde ocorrer, o diagnóstico de ME feito em pacientes por eles atendidos.

MORTE ENCEFÁLICA Resolução CFM 1.826/2007 Dispõe sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando da determinação de morte encefálica de indivíduo não-doador. Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinado a morte encefálica em não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos termos do disposto na Resolução CFM 1.480/97. Art. 2º A data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as mesmas da determinação de morte encefálica.

MORTE ENCEFÁLICA Resolução CFM 1.826/2007 Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis (conforme faixas etárias) Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida. Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.   Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária: 7d a 2m – 48h / 2m a 1a – 24h / 1 a 2a – 12h / >2a – 6h Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca: ausência de atividade elétrica OU metabólica OU de perfusão sangüínea cerebral.

PRÉ - REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO MORTE ENCEFÁLICA (CFM) COMA DE ETIOLOGIA CONHECIDA: Trauma, AVC, neo (Pcte c/ TC crânio). COMA APERCEPTIVO: Sem resposta das funções cerebrais aos estímulos dolorosos de caráter irreversível. COMA ARREATIVO: Sem qqr tipo de resposta motora ou neurovegetativa aos estímulos dolorosos.

MORTE ENCEFÁLICA SEMPRE DESCARTAR: Hipotermia corpórea leve a grave; Uso drogas depressoras do SNC: BZD, Bloqueadores neuromusculares, Hipnóticos, Barbitúricos, álcool, cocaína, crack....

MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: Pressão: nervo supra-orbital têmporo-mandibular Ungueal. Ausência dos reflexos tronco cerebral: Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) Reflexos córneo-palpebrais Reflexos vestíbulo-oculares Reflexos óculo-cefálicos Reflexos tosse e nauseoso Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: Durante pressão nervo supra-orbital e região têmporo-mandibular e leito ungueal. Ausência dos reflexos tronco cerebral: Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) Reflexos córneo-palpebrais Reflexos vestíbulo-oculares Reflexos óculo-cefálicos Reflexos tosse e nauseoso Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) Reflexos córneo-palpebrais Reflexos vestíbulo-oculares Reflexos óculo-cefálicos Reflexos tosse e nauseoso Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) Reflexos córneo-palpebrais Reflexos vestíbulo-oculares Reflexos óculo-cefálicos Reflexos tosse e nauseoso Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) Reflexos córneo-palpebrais Reflexos vestíbulo-oculares Reflexos óculo-cefálicos Reflexos tosse e nauseoso Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível TESTE CALÓRICO Elevar cabeça 300 Irrigar tímpamo c/ 50ml água gelada OBS > 1 min Irrigar outro lado após 5 min

MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) Reflexos córneo-palpebrais Reflexos vestíbulo-oculares Reflexos óculo-cefálicos (normal : “olhar de boneca”) Reflexos tosse e nauseoso Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível

MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) Reflexos córneo-palpebrais Reflexos vestíbulo-oculares Reflexos óculo-cefálicos Reflexos tosse e nauseoso Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível SEM ALTERAR FC (DESTRUIÇÃO PARASSIMPÁTICA)

MORTE ENCEFÁLICA REFLEXOS Ausência de atividade motora supra-espinal: Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular. Ausência dos reflexos tronco cerebral: Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas) Reflexos córneo-palpebrais Reflexos vestíbulo-oculares Reflexos óculo-cefálicos Reflexos tosse e nauseoso Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível Sinal clínico e mais constante, importante e significativo, no diagnóstico de morte encefálica. No coma, o nível sensorial de estímulo para a respiração é alto, necessita da pCO2 de até 55 mmHg, (pode levar vários minutos) A prova da apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo: - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 min. - Desconectar o ventilador. - Instalar catéter traqueal de O2 com fluxo de 6L/min. - Observar se aparecem movimentos por 10 minutos ou até quando pCO2 =55 mmHg.

REATIVIDADE INFRAESPINAL X FAMÍLIA MORTE ENCEFÁLICA REATIVIDADE INFRAESPINAL X FAMÍLIA “SINAIS DE LÁZARO” Morte Encefálica  arreatividade supraespinal. Não afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infraespinal (atividade reflexa medular) reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"), Cutâneo-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical.

EXAMES COMPLEMENTARES MORTE ENCEFÁLICA EXAMES COMPLEMENTARES EEG: Ausência de atividade elétrica cerebral; POTENCIAL EVOCADO MULTIMODAL (Os potenciais evocados são obtidos através do registro e promediação das respostas aos estímulos sensoriais captados na superfície do crânio): Ausência de atividade elétrica no tronco cerebral; TC COM EMISSÃO FÓTON (SPECT – calcula conc de radio-nuclídeos introduzidos): Ausência de atividade metabólica encefálica; CINTILOGRAFIA RADIOISOTÓPICA, DOPPLER TRANSCRANIANO, ANGIOGRAFIA DO SISTEMA CAROTÍDEO E VÉRTEBRO-BASILAR: Ausência de perfusão sanguínea encefálica;

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS LEGISLAÇÕES DOAÇÃO PRESUMIDA DOAÇÃO CONSENTIDA 1997 Lei 9.434 - Remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento Decreto 2.268 - Cria o SNT e CNCDO Resolução CFM 1.480 - Define ME DOAÇÃO CONSENTIDA 1994 Lei Municipal 11.479 – Isenção do funeral 2001 Lei 10.211 – A Doação é Responsabilidade da Família

PRINCIPAIS MOTIVOS DE RECUSA FAMILIAR DOAÇÃO DE ÓRGÃOS PRINCIPAIS MOTIVOS DE RECUSA FAMILIAR Não compreensão do diagn e crença na reversão do quadro  Espera um milagre Desconfiança na assistência e medo do comércio de órgãos O desejo do paciente em vida, de não ser um doador A crença religiosa O medo da reação da família A não aceitação da manipulação do corpo O medo da perda do ente querido

RELIGIÃO E TRANSPLANTE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS RELIGIÃO E TRANSPLANTE Todas as religiões encorajam preservação da vida e ato caridoso de amor ao próximo. É uma decisão individual. Testemunhas de Jeová, doação de órgãos e tecidos "limpas" de sangue é permitida.

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS -Tipos Doadores vivos Órgãos duplos: rim, pulmão, fígado e MO Toda pessoa que tiver parentesco consangüíneo de até 3º grau (pais, irmãos, filhos, avós e tios Pessoas não parentes, porém com ordem judicial Cônjuge: comprovar relação. Pessoas compatíveis com boas condições de saúde Doadores não-vivos Após constatação de morte encefálica Rins, Pulmões, Coração, Válvulas cardíacas, Fígado, Pâncreas, Córneas, Ossos, Cartilagem, Tendão, Veias, Pele

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS DOAÇÃO DE ÓRGÃOS CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS Infecção não controlada. Anti - HIV (+). HTLV 1 e 2 (+). Neoplasia maligna, exceto: tumor primitivo do SNC cacinoma basocelular carcinoma “in situ”do útero Doenças que comprometeram o órgão Pessoas sem documento de identidade e < 21 anos sem a expressa autorização dos responsáveis  Dano estrutural irreversível de algum órgão, não contra-indica a doação dos demais órgãos.

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Organização do sistema de captação de órgãos Sistema Nacional de Transplante (SNT) ↓ Central de notificação, captação e distribuição de órgãos (CNCDO) Organização de procura de órgãos (OPO) Hospitais notificadores

Divisão das Organizações de Procura de Órgãos (O.P.O) SANTA CASA HC Regional I Capital São Paulo DANTE HSP ABTO

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Lista Única de Espera Portaria N.º 3.407 de 05 de agosto de 1998, o sistema de lista única é constituído por um conjunto de critérios específicos de distribuição para cada tipo de órgão ou tecido, selecionando, assim, o receptor adequado. Criada pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT) e é supervisionado pelo Ministério da Saúde.

São Paulo (50% dos Tx do Brasil) DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Lista Única de Espera São Paulo (50% dos Tx do Brasil) TOTAL 15.938 Nº pessoas Espera Rim 9.162 31m Córneas 2.585 9m Fígado 3.655 22m Pâncreas/rim 337 2m Coração 104 4m Pâncreas 37 12m Pulmão 58 6m FONTE: Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos de São Paulo - 2007

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS DETECÇÃO POTENCIAL DOADOR AVALIAÇÃO MANUTENÇÃO DIAGNÓSTICO MORTE ENCEFÁLICA CONSENTIMENTO FAMILIAR DOCUMENTAÇÃO MORTE ENCEFÁLICA REMOÇÃO ÓRGÃOS E TECIDOS DISTRIBUIÇÃO TX ACOMPANHAMENTO

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOAÇÃO DE ÓRGÃOS AVALIAÇÃO LABORATORIAL Estudo hematológico Estudo da coagulação Perfil renal Perfil hepático Perfil pancreático Perfil cardíaco Perfil pulmonar Estudo sorológico: HIV, Hep Be C HTLV 1 e 2, CMV, Chagas, Toxo e Lues

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS MANUTENÇÃO NA UTI Acesso venoso central para infusão de drogas e líquidos, além de mensuração da pressão venosa central (PVC), para manutenção hemodinâmica; Monitorização contínua da freqüência cardíaca, oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva, para manutenção hemodinâmica e suporte ventilatório; Sondagem vesical de demora para o controle da diurese; Sondagem gástrica com manutenção da dieta enteral, suspender e abrir para transporte e horas antes da cirurgia para retirada dos órgãos; Controle da temperatura; Higiene corporal; Aspiração do tubo endotraqueal e das vias aéreas superiores, para suporte ventilatório; Manter olhos fechados com gaze umedecida trocada a cada 2 horas, para viabilização da doação de córneas; Monitorização da gasometria, sódio, potássio e glicose a intervalos de 4 a 12 horas para correção dos distúrbios ácido-básicos, hidro-eletrolíticos e metabólicos, além de adequar o suporte ventilatório.

Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante DOAÇÃO DE ÓRGÃOS MANUTENÇÃO NA UTI Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante Ventilação mecânica; Volume corrente entre 8 e 12 ml/kg de peso; FiO2 < 50%, maior se necessário; PaO2 >ou igual 80 mmHg; SatO2 > 95%; PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, PEEP só se necessário ou até 5 cm H2O pH de 7,35 a 7,45 Controle choque / hipovolemia PAM > 80mmHg ou PAS>100 Causas: Hemorragia pós-trauma, poliúria decorrente do diabetes insipidus, efeito residual de diuréticos e diurese osmótica secundária a hiperglicemia TTO: hidratação (PVC), s/n drogas de preferência dopamina, ou s/n noradrenalina Controle da hipotermia (aquecedor e fluidos); Alteração hipotalâmica Vasoconstrição arterial, arritmias cardíacas, diminuição da ligação do oxigênio com a hemoglobina

Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante DOAÇÃO DE ÓRGÃOS MANUTENÇÃO NA UTI Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante Correção de desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico (Na ↑, K↓, hiperglicemia) Glicemia entre 100-200 mg/dL Se entre 80-120mg/dL, associar soro glicosado e Manter nutrição por dieta enteral Diabetes insipidus Densidade urinária <1005 e diurese > 300 ml/h ou 4 ml/kg/h (em adulto e criança) e Na elevado: Reposição com solução de cloreto de sódio a 0,45%, soro glicosado a 5% e água livre via SNG em igual volume de urina perdido por hora Tratamento de infecções infecção no doador não representa uma contra-indicação antibióticos de largo espectro Na ausência de infecções, é recomendável o uso de antibióticos profiláticos, como cefalosporinas, Coagulopatia Edema pulmonar neurogênico SIADH

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS MANUTENÇÃO – REGRA DOS 100 PAM > 100mmHg PaO2 > 100mmHg Glicemia > 100g/l Diurese > 100ml/h

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS