Relato de Caso: Dor Torácica Secretaria de Saúde do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/SES/DF Setor de Pediatria – ALA A Relato de Caso: Dor Torácica Residente: Marília Aires Orientadora: Dª Lisliê Brasília, 07 de abril de 2008

Relato de Caso PSI 24/02/2008 Identificação: R.S.S 12 anos Sexo: masculino Natural: Taguatinga Procedente: estrutural Informante: mãe/paciente Queixa principal: dor torácica a 40 dias

HMA: Dor torácica súbita, ventilatório dependente há 40 dias Sem outros sintomas 22/01: recebe diagnóstico de mialgia: antiinflamatório – sem melhora 07/02: inicia febre (3x dia 38-39°C) diagnosticado PNM – levofloxacino por 7 dias 21/02: persiste dor – obstipação intestinal- Naturete® 24/02: piora da dor, principalmente a direita; nega tosse durante todo o quadro

Revisão de sistemas: sem outras queixas Gestação: pré-natal com 5 consultas, sem intercorrências Parto: normal, a termo, AIG, chorou ao nascer, peso ao nascer de 3450 Kg Estatura 51 cm Neonatal: alta com 24 horas de vida, sem intercorrências Desenvolvimento neuropsicomotor: adequado

Antecedentes: Segunda internação PMN há 20 dias, sem outras patologias prévias Pai assassinado há 2 anos e 7 meses: mãe relata que após tal episodio criança evoluiu com humor deprimido e ganho de peso acentuado

Exame físico: BEG, fácies de dor, respiração superficial, palidez cutânea, hidratado, acianótico, taquipneico, obesidade (P: 76 Kg) ACV: BRNF, 2T sem sopros AR: MV diminuído em região infra-axilar D, sem RA, respiração superficial, FR 42 Abd: globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias, indolor. Sem adenomegalias

Rx de tórax: opacidade projetada no terço médio do hemitórax direito, periférica, com bordas parcialmente infiltradas e de origem a esclarecer. Para melhor avaliação sugiro TC, a critério clinico Hemograma: Hb 12,1; Htc 36,6; leuc 10,6 ( seg 67; bast 01; linf 26; mono 03; eos 03) VHS 12 mm TGO 20; TGP 15; amilase 51

Hipótese diagnóstica: Tratamento inadequado de PNEUMONIA prévia? Derrame septado? Distúrbio neuro-vegetativo? Conduta: Penicilina cristalina Eco de tórax e abdome Parecer a psicologia

25/02 Paciente altera períodos de queixa de dor torácica intensa com episódios de melhora importante, sem outras queixas. Eco de abdome normal LDH 541; Fosfatase alcalina 287; GGT 17 HD: componente psico-somático exacerbando quadro clínico? Derrame pleural encistado? Neoplasia? Conduta: Tc de Tórax

26/02 Realizada Tc de tórax, por técnico em radiologia, previsão de resultado em 15 dias. Paciente refere melhora da dor com o uso de analgésicos 27/02 Parecer da psicologia: estresse pós-traumático? – encaminhado ao adolescentro 28/02 Eco de tórax: “não evidenciamos alterações em base pulmonar ou derrame pleural a D” 03/03 Alta com analgésicos Resgatar laudo TC ambulatorialmente.

18/03 retorno ambulatorial Paciente refere persistência da dor, impossibilitado que criança se sente sozinha a partir de decúbito dorsal; refere piora da dor ao tossir ou espirrar. Laudo TC: lesão insuflante na região posterolateral de arco costal direito, mais ou menos entre o 7° e o 8° arco, medindo cerca de 5,5 x 1,5 cm

Conclusão: sarcoma de Ewing? Conduta: caso discutido com médica radiologista do HMIB que confirmou hipótese diagnóstica Encaminhado ao Hospital de Apoio.

Dor Torácica Queixa freqüente nos ambulatórios de pediatria Mais freqüente em adolescentes (12 anos) Mesma incidência no sexo masculino e feminino Raramente é associada em crianças a doença orgânica séria.

Manejo: Anamnese detalhada – sintomas associados Antecedentes: asma, anemia falciforme, cardiopatia congênita Exame físico completo: alteração da caixa torácica, massas palpáveis, dor muscular a palpação, exame cardio-respiratório

Menores de 12 anos: cardio-respitarórias Maiores de 12 anos: Causas: Menores de 12 anos: cardio-respitarórias Maiores de 12 anos: Idiopáticas: 25 a 50% Psicogênicas: 25% - associada a eventos estressantes recentes Orgânicas: parede torácica, órgãos internos, pleura parietal, pericárdio, mediastino, diafragma e abdome.

Exames complementares: Rx tórax PA e perfil Hemograma completo – se sinais de infecção. Causas cardíacas: ECG, ECOcardiograma, Tc, resonância magnética, dosagem de CK e CK-MB Causas extracardíacas: Rx, EDA, pH metria Acompanhamento psicológico

Introdução: Tumores primitivos ósseos – 5% das neoplasias de zero a 21 anos Terceiro grupo mais freqüente em adolescentes Os tumores de Ewing – tumores ósseos primários mais freqüentes Sarcoma de Ewing é um câncer ósseo, de pequenas células circulares segunda década de vida, Predominante no gênero masculino e raro na população negra É originado na cavidade medular e encontrado nas epífises dos ossos – pélvicos, coluna e costelas

Sintomas: Dor e febre são sintomas freqüentes - levando ao falso diagnóstico de osteomielite. Geralmente há relato de trauma prévio. Sintomas dependendo da área de metástase.

Diagnóstico: Rx rarefação óssea, reação periostal, e neoformação óssea (casca de cebola); lesões líticas ou blásticas, ruptura ou levantamento do periósteo, invasão de partes moles. Tomografia Ressonância óssea Cintilografia óssea

Diagnóstico diferencial: Osteomielite Cistos ósseos Linfoma ósseo condrossarcoma

Tratamento O tratamento apropriado - excisão cirúrgica do tumor associado à radioterapia e quimioterapia. O tipo de tratamento vai depender do tamanho da lesão no diagnóstico e sua localização. Tumores maiores que 8-10cm em diâmetro e tumores de eixo central (ex. pelve) exibem uma taxa alta de falha A radioterapia é um tratamento de escolha para o tratamento do sarcoma de Ewing. O campo de radiação deve abranger a extensão do tumor original bem como as margens de tecido ao redor.

Obrigada.