Doença Arterial Obstrutiva dos Membros Inferiores Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Cirurgia Torácica e Vascular Doença Arterial Obstrutiva dos Membros Inferiores Beatriz Carneiro Carolina Janinni Leila Lopes 7º semestre – 2012.2

Índice Introdução à Doença Arterial Obstrutiva dos MMII Apresentação Evolução Natural Fatores de Risco Sinais e Sintomas Avaliação e Diagnóstico Laboratorial Angiografia Diagnóstico Diferencial Avaliação do Risco Cardíaco Tratamento Conservador Angioplastia e Intervenção

Introdução O que é?? As doenças arteriais oclusivas periféricas têm alta prevalência na sociedade ocidental, onde constituem a principal causa de morte. É caracterizado pelo depósito de gordura, cálcio e outros elementos nas paredes das artérias, reduzindo seu calibre e levando a um déficit sanguíneo aos tecidos irrigados por elas. A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) tem por definição o acometimento da aorta e de seus ramos. Seu desenvolvimento é lento e progressivo, e é necessário haver uma obstrução arterial significativa, de cerca de 75% do calibre de uma artéria, para que surjam os primeiros sintomas isquêmicos (sintomas derivados da falta de sangue). A DAOP é uma doença sistêmica, acometendo simultaneamente diversas artérias do ser humano, ela pode causar complicações como angina, infarto do miocárdio, arritmias cardíacas, insuficiência renal, acidente vascular cerebral ou obstrução de artérias periféricas. Quais são os sintomas: O quadro clínico apresentado pelo paciente vai depender de qual artéria está mais significativamente obstruída: - Caso sejam as coronárias (artérias do coração), se produzirá a dor cardíaca durante o esforço - angina de peito - na evolução crônica ou o enfarte na evolução aguda. - Caso sejam as carótidas (artérias do pescoço) se produzirão perturbações visuais, paralisias transitórias e desmaios na evolução crônica ou o derrame (acidente vascular encefálico) na evolução aguda. - Caso sejam as artérias ilíacas e femorais (artérias de membros inferiores) se produzirão claudicação intermitente (dor nas pernas ao caminhar), queda de pêlos, atrofias da pele, unhas e musculares, e até mesmo impotência sexual (dificuldade de ereção peniana) nos casos crônicos e gangrena nos casos agudos. Silvestre Savino Neto; José Luis Martins do Nascimento. Doença arterial obstrutiva periférica - novas perspectivas de fatores de risco. Rev. Para. Med. v.21 n.2 Belém jun. 2007

Introdução O que é?? É uma doença sistêmica que acomete várias artérias do corpo, podendo causar: IAM AVC Insuficiência Renal Obstrução das artérias periféricas O que é: A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é a principal causa de morte no mundo ocidental. É caracterizado pelo depósito de gordura, cálcio e outros elementos na parede das artérias, reduzindo seu calibre e trazendo um déficit sangüíneo aos tecidos irrigados por elas. Como se desenvolve: Seu desenvolvimento é lento e progressivo, e é necessário haver uma obstrução arterial significativa, de cerca de 75% do calibre de uma artéria, para que surjam os primeiros sintomas isquêmicos (sintomas derivados da falta de sangue). A DAOP é uma doença sistêmica, acometendo simultaneamente diversas artérias do ser humano, ela pode causar complicações como angina, infarto do miocárdio, arritmias cardíacas, insuficiência renal, acidente vascular cerebral ou obstrução de artérias periféricas. Quais são os sintomas: O quadro clínico apresentado pelo paciente vai depender de qual artéria está mais significativamente obstruída: - Caso sejam as coronárias (artérias do coração), se produzirá a dor cardíaca durante o esforço - angina de peito - na evolução crônica ou o enfarte na evolução aguda. - Caso sejam as carótidas (artérias do pescoço) se produzirão perturbações visuais, paralisias transitórias e desmaios na evolução crônica ou o derrame (acidente vascular encefálico) na evolução aguda. - Caso sejam as artérias ilíacas e femorais (artérias de membros inferiores) se produzirão claudicação intermitente (dor nas pernas ao caminhar), queda de pêlos, atrofias da pele, unhas e musculares, e até mesmo impotência sexual (dificuldade de ereção peniana) nos casos crônicos e gangrena nos casos agudos.

Introdução Prevalência de 10 a 25% na população acima de 55 anos. 70 a 80% dos pacientes acometidos com a doença são assintomáticos. Apenas a minoria requer tratamento cirúrgico ou amputações. Pacientes com DAOP têm risco aumentado de morte por doença cardiovascular, como acometimento coronariano e cerebrovascular. Silvestre Savino Neto; José Luis Martins do Nascimento. Doença arterial obstrutiva periférica - novas perspectivas de fatores de risco. Rev. Para. Med. v.21 n.2 Belém jun. 2007

Introdução Fatores de Risco Idade: Predominante na faixa de 50 a 70 anos. Sexo: Predominante no sexo masculino, pois as mulheres são "protegidas" desviando suas gorduras sangüíneas para a produção de hormônio feminino (estrogênio). Após a menopausa a "proteção" desaparece. Hiperlipidemia: Indivíduos que têm altos níveis de gorduras circulantes no sangue, sendo o colesterol a principal delas, depositam este excesso nas artérias obstruindo-as progressivamente. Tabagismo: Os indivíduos que fumam têm um risco nove vezes maior de desenvolver a DAOP que a população não fumante. A decisão de parar de fumar modifica favoravelmente a evolução dos pacientes sintomáticos.  Hipertensão: A hipertensão arterial provoca alterações na superfície interna das artérias, facilitando a penetração das gorduras na parede arterial. Sedentarismo: A atividade física reduz os níveis de colesterol e favorece a circulação. História familiar: Assim como a idade e o sexo, não podemos mudar nossa herança genética, e este é um fator também importante, não devendo ser negligenciado. Há famílias que, por diversos desvios metabólicos, estão mais sujeitos à doença.

Introdução Fatores de Risco 1. Idade Idade: Predominante na faixa de 50 a 70 anos. A prevalencia continuara a crescer com com o aumento da idade da população.

Introdução Fatores de Risco 2. Gênero Sexo: Predominante no sexo masculino, pois as mulheres são "protegidas" desviando suas gorduras sangüíneas para a produção de hormônio feminino (estrogênio). Após a menopausa a "proteção" desaparece.

Introdução Fatores de Risco 3. Vida Sedentária Sedentarismo: A atividade física reduz os níveis de colesterol e favorece a circulação. Uma atividade física diaria moderada induz efeito protetor, enquanto um estilo de vida sendentário esta associado a maior incidencia da doença.

Introdução Fatores de Risco 4. Histórico Familiar História familiar: Assim como a idade e o sexo, não podemos mudar nossa herança genética, e este é um fator também importante, não devendo ser negligenciado. Há famílias que, por diversos desvios metabólicos, estão mais sujeitos à doença.

Introdução Fatores de Risco 5. Hipercolesterolemia Hiperlipidemia: Indivíduos que têm altos níveis de gorduras circulantes no sangue, sendo o colesterol a principal delas, depositam este excesso nas artérias obstruindo-as progressivamente. Estudos demosntram forte correlacao positiva entre doenca cardiovascular aterosclerótica e níveis elevados de colesterol total e LDL, e uma correlação negativa, igualmente significativa com os níveis de HDL.

Introdução Fatores de Risco 6. Tabagismo Tabagismo: Os indivíduos que fumam têm um risco nove vezes maior de desenvolver a DAOP que a população não fumante. A decisão de parar de fumar modifica favoravelmente a evolução dos pacientes sintomáticos.  O tabagismo é fortemente associado a incidencia de aterosclerose, bem como ao aumento nas taxas de morbidade e mortalidade para manifestações coronarianas, cerebrais e periféricas. Provavelmente, o envolvimento está na toxicidade direta que os metabólitos do tabaco provocam no endotélio muscular devido ao estresse oxidativo.

Introdução Fatores de Risco 7. Hipertensão Arterial Sistêmica Hipertensão: A hipertensão arterial provoca alterações na superfície interna das artérias, facilitando a penetração das gorduras na parede arterial.

Introdução Fatores de Risco 8. Diabetes E o paciente diabetico possui risco aumentado para doenca aterosclerotica.

Introdução Sinais e Sintomas Claudicação Intermitente Dor na coxa, nádegas e panturrilha Dor em repouso no antepé (Isquemia grave) Alterações tróficas Risco de infecção tecidual e gangrena

Introdução Classificação

Diagnóstico Exames não invasivos Determinar pressões ITB Segmentar com Doppler Fatores de risco conhecidos Doença oclusiva

Diagnóstico Angiografia Significado hemodinâmico Aorta; Ilíacas; Femorais; Deságue distal Significado hemodinâmico Angiografia convencional → angioplastia com balão Arteriografia por RM e duplex scan Limitação Redução de morbidade

Risco Cardíaco Fatores de risco Doença cardíaca Isquemia miocárdica Avaliação pré-operatória Tratamento: bloqueio adrenérgico Doença coronária estável

Tratamento Clínico Medicamentoso Cirúrgico

Tratamento Angioplastia Transluminar Percutânea Anestesia Acesso Stents

Tratamento Ponte Aorto-Femoral

Tratamento Pontes Extra-Anatômicas

Tratamento Ponte Femorofemoral

Tratamento Ponte Iliofemoral

Tratamento Ponte Iliofemoral

Tratamento Doença Oclusiva Infrainguinal Sinais e sintomas Condutas

Tratamento Enxerto venoso reverso Revascularização infrainguinal → safena interna em posição reversa Incisão longitudinal Tecido linfático

Tratamento Enxerto venoso reverso Veia safena interna: Incisão única, contínua Incisões menores separadas Dissecção endoscopicamente Exposição de vasos proximais e distais a.poplítea suprapatelar; a.poplítea infrapatelar; tronco tibiofibular; a.tibial posterior; a.fibular; a.tibial anterior Ligadura ramos, dilatação veia

Tratamento Heparina: 5.000 – 10.000U Vasos femorais: clampeados Enxerto venoso reverso Heparina: 5.000 – 10.000U Vasos femorais: clampeados Inversão da veia safena interna

Tratamento Enxerto venoso reverso Vasos lavados Fluxo enxerto é avaliado Índice perviedade: 75 – 80% Índice de salvamento do membro: 90%

Tratamento Ponte de v.safena interna in situ Próprio leito Destruição de válvulas Vantagens: Vasa-vasorum Endotélio enxerto venoso

Tratamento Ponte de v.safena interna in situ Benefícios ao cirurgião Calibre Anastomoses facilitadas Preservação da crossa da v.safena Preparo e exposição similares

Tratamento Ponte de v.safena interna in situ Válvula proximal Retirada por visão direta Vasos Lavados Fluxo reestabelecido Identificação 1º local de válvula competente

Tratamento Ponte de v.safena interna in situ Valvulótomo Fluxo anterógrado Mills modificado Curto com ponta cortante Valvulas distais → introdução distal

Tratamento Valvulótomo - modificações da técnica Perviedade – 80% Ponte de v.safena interna in situ Valvulótomo - modificações da técnica Longos, autocentralizados Passagem única Ramos laterais – clipes cirúrgicos Angioscopia intra-arterial + valvulótomo + Molas Perviedade – 80% Salvamento membro – 84 – 90%

Tratamento Ponte de v.safena interna in situ Doppler contínuo Artérias de deságue Enxerto In situ Arteriografia complementar Identificar trombos, angulações, torcões, válvulas íntegras

Tratamento Ponte com Próteses Sintéticas Ponte com enxerto sintético através de duas incisões pequenas para a exposição da artéria proximal e distal. Utilizados seletivamente em reconstrução arterial infrainguinal. Poliéster ou PTFE Enxerto de 6 a 8 mm. Lavagem intensa do enxerto e vasos nativos.

Tratamento Reoperação das Cirurgias de Revascularização Insucessos das reconstruções arteriais anteriores. Recidivas dos sintomas isquêmicos, com risco de perda do membro. Locais alternativos de enxerto: veia safena interna contralateral, veias do braço e veia safena externa. Resultados inferiores aos obtidos com a primeira cirurgia. Maior problema: falência do enxerto. Importante manter acompanhamento.

Tratamento Angioplastia Transluminar Percutânea Na doença oclusiva infrainguinal é mais limitado. Abordagem mais utilizada em pacientes selecionados: claudicação com lesões estenóticas curtas e isoladas.

Conclusão A DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA COSTUMA TER INÍCIO INSIDIOSO, COM PIORA PROGRESSIVA AO LONGO DA VIDA, SENDO GERALMENTE INDICATIVA DA PRESENÇA DE UMA DOENÇA SISTÊMICA GRAVE.

Referências Pinto, DM; Mandil, A. Claudicação Intermitente do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev. Bras. De Cardiologia Invasiva 2005. www.lava.med.br Silvestre Savino Neto; José Luis Martins do Nascimento. Doença arterial obstrutiva periférica - novas perspectivas de fatores de risco. Rev. Para. Med. v.21 n.2 Belém jun. 2007. Mohler, ER et.al. Noninvasive diagnosis of arterial disease. (uptodate) Neschis, DG et.al. Treatment of chronic lower extremity critical limb ischemia. (uptodate) SABISTON JR., D.C., TOWNSEND, M.C. Tratado de Cirurgia. 18ed. 2010. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,.2010. Mohler, ER et.al. Medical management of claudication. (uptodate)