Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia Luiz Guilherme G. C. Guerra E-mail: lugui@conscientia.com.br

Esquizofrenia Quadro clínico Sintomas positivos pensamento vago ou incompreensível interrupções ou interpolações do pensamento atribui a si poderes não explicados culturalmente escuta vozes que falam sobre seu comportamento Sintomas negativos apatia, negativismo, falta de metas, inatividade retraimento e queda do desempenho social Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação integral das funções normais (≠ bipolar)

Esquizofrenia Quadro residual Podem permanecer delírios: porém há certo controle, o que permite convivência com sintomas Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; ↓ da expressão facial; perda de iniciativa; dificul// de concentração Consciência do transtorno: pacientes muitas vezes deprimidos Ganhos 2ários: fuga/esquiva: “frente a tarefa custosa, adoeço e consigo atenção da família... mas discrimino que deveria me virar sozinho” (junto c/ a atenção, vem sentimento de fracasso)

Medicamentos Antipsicóticos anos 50: anestésico clorpromazina: diminuição do alerta e tendência ao sono, sem perda de consciência Indicação: quadro agudo ou crônico de esquizofrenia; mania Não curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas Não causam dependência (pacientes normalmente refratários ao uso)

Antipsicóticos Efeitos colaterais Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braços/pernas, tremor em repouso, redução de expressão facial Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietação Discinesia tardia: movimento de músculos da boca e língua Peso ↑

Antipsicóticos Efeitos de retirada Não há efeito físico relevante em função da retirada Não há dependência – pelo contrário, a adesão ao tratamento é difícil de se obter por causa dos inúmeros efeitos colaterais desagradáveis

Exemplo de entendimento do transtorno e adesão ao tratamento Paciente (P) rejeita diagnóstico e deixa de tomar medicação. Pai passa então a administrá-la. P diz: pai é manipulador e convence equipe médica de que P seria “louca” P confrontada: sintomas psicóticos (que nega ter) foram por ela própria descritos e constam do prontuário. P diz: pai a coagiu a relatá-los. Porém, SD da lembrança do relato diminuiu rejeição Sessões aprendendo sobre ESQZ. Aceitou que seu próprio relato tb a tornou responsável pelo diagnóstico: ↓ freqüência de falas de rejeição do diagnóstico, e ↑ interesse por informações sobre o transtorno

Abordagem comportamental Relação de dependência e interferência mútua entre ações [respostas (R) ou comportamentos (cptos)] e eventos [ambiente] A relação entre cpto e seus efeitos pode gerar: 1) cptos adequados 2) cptos problemáticos e constrangedores, c/ ↑ freqüencia

Alcance das relações funcionais Identificar possíveis limites de repertório em função da história de vida Identificar reforçadores e punidores Identificar eventos que desencadeiam R inadequadas Produzir discriminação de situações problemáticas Induzir R que gerem SR+ (criar alternativas) Fortalecimento e manutenção dessas R (seleção pelas conseqüências) Transferência para novas situações Discussão do diagnóstico c/ equipe de profissionais

Transtorno mental na abordagem comportamental Cptos patológicos obedecem às leis do cpto normal, quando conhecemos as variáveis que os controlam e mantêm Análise do cpto: contextualiza fatores biológicos na ESQZ como eventos que tornam indivíduo (Δ) mais sensível a determinadas contingências

Contingências podem mostrar a função de respostas/sintomas Delírio de perseguição pode repetir padrão de inter-relação concreta. P.ex.: paciente ouve de um parente que “deve trabalhar, mas é inapto para o trabalho”, que “deve namorar, mas que atualmente nenhuma namorada presta” (≈ borderline) Delírio tb revela um paciente sensível a mensagens contraditórias, que denotam punição Acurada especificação de contingências aproxima-nos do entendimento tb comportamental do transtorno

Mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência Identificação de contingências que mantêm os cptos, compreendendo sob que controles o Δ responde Mudança de controle de S: Não olhar só a própria R e efeitos internos que a acompanham: tb observar contexto e eventos externos ao corpo

Skinner (1999, p. 313) “Nenhum comportamento seria agressivo por natureza, embora tendamos a assim considerá-lo, sem perceber nossas próprias inferências, quando o observamos em uma circunstância que torne a agressão provável”

Ex. de mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência P ESQZ: “agressivo/egoísta”. Topografia da R indica agressão, mas função verdadeira pode ser defensiva e reflexa P busca autonomia (enfrenta sintomas negativos). Mãe simbiótica lamenta/chora, e diz: P só lhe leva mazelas e é egoísta Reagindo ao lamento, P mostra raiva e impaciência. Então é novamente criticado, e grita energicamente Além de “reafirmar” o egoísmo, é tb considerado agressivo Percebendo somente suas próprias Rs, P sente-se culpado e acredita nas acusações

Importante: necessidade de orientação ou terapia familiar

Terapia comportamental para ESQZ mantém sua identidade Quaisquer Δs que vão à terapia têm história de controle aversivo Possibilidades de reforço social positivo: mas poucos problemas limitam tanto as oportunidades de contato e reforço interpessoal como a ESQZ

Exemplo de Modelagem e Reforço Positivo Importante: cpto é controlado por seus efeitos + imediatos P: fala/humor/cognição adequados. Queixa: isolamento social: sente-se inútil sem trabalho (trabalhou por anos, até ESQZ) sente-se constrangido c/ vizinhos (estigma da doença) Indicou-se compra de bicicleta, que lhe possibilitou entrar em contato c/ vizinhos, evitando exposição prolongada P pôde, com a bicicleta, passar rápido pelos vizinhos, e cumprimentá-los c/ + confiança e prazer

Treino de novas respostas Queixa: “não posso modificar o cpto de meus vizinhos... eu tento há anos” Muitas vezes, tentar indica que se repete padrão há anos Importante: não a interpretação da repetição, mas a seleção de R relevante e o treino dessa R

Exemplo de manejo para precisão da queixa P: ↑ nível intelectual. Queixa: depressão por perda de memória Não discrimina que constrói situações que prejudicam a auto-avaliação: frustra-se ao não se lembrar de filmes/livros Porém, (1) impõe-se volumosa e árida leitura (lê texto desestimulante p/ testar memória); (2) fez bom resumo de filme semanas após tê-lo visto Neuropsicologia: atenção↓, memória ok. Dados permitiram manejo da suposta incapacidade de memorizar. Fator relevante: escolher c/ sensatez, sem se cobrar desempenho

Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção P: impulsividade/agressividade/depressão. Queixa: família não lhe dá ouvidos, despreza-o, e então fica agressivo. Considera-se louco R punida: qualquer crítica que ele faz Antecedentes (tendência ao contra-controle): história de revolta c/ doença; situação de conflito de opiniões; e preocupação c/ família Reforço negativo: ↑ freqüência de críticas/reclamações aos berros: (1) término da total falta de controle (ilusão de controle, mantida por supressão da crítica da família) (2) berro caracteriza frustração eliciada por punição ou extinção

Continuação... Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção Terapeuta assegurou: opiniões têm sentido, críticas são claras. Modelo que P passou a esperar da família P passou a emitir sua opinião sem perder controle (contexto p/ família ter que fornecer argumentos) Extinção: cptos punitivos e de desprezo perderam eficácia (P preparado p/ piora inicial) Reforço diferencial: cptos mais adequados de familiares

Como lidar com delírios e alucinações Obter descrições/interpretações/funções. Na alucinação auditiva: P identifica-as c/ alguém ou uma entidade? Conteúdo: vozes dão ordens, conselhos, fazem críticas, ou são hostis? Antecedentes do sintoma (sintoma=R) Ao receber ordens: cpto. de cooperação ou enfrentamento? (sintoma=SD) Quais conseqüências normalmente se seguem qdo o paciente as ouve? E quando o paciente adota posturas novas?

Procedimentos para enfraquecer o efeito de delírios e alucinações Responder a S do ambiente que exerçam controle incompatível c/ controle pelos sintomas: ↓ sofrimento e perturbação Autocontrole (≈ ansie//): Mudança do foco da atenção: cantar música agradável, ler em voz alta, descrever objetos em detalhes Estreitamento da atenção/concentração: um único pensamento, não relacionado c/ alucinação Exame de evidências: Outros compartilham experiência auditiva? Contribuição p/ consciência do transt e formulação de hipóteses sobre alucinação

Deve-se descrever o que é esperado: predição e processos básicos Na melhora: esperam-se respondentes desagradáveis (natural ter medo/ansiedade); labilidade pode vir de EXT Naturaliza o processo O que seria aversivo, agora é positivo Confiança no terapeuta muda predisposição emocional p/ enfrentar eventos aversivos

Tratamento: em resumo... Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e família) Estimular o uso adequado da medicação Lidar c/ sintomas positivos e negativos Introduzir atividades no cotidiano Desenvolver repertório social

FIM

Bibliografia consultada APA (1994) DSM-IV. Artmed Caballo (2003) Manual p/ o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos. Livraria Santos Cordioli e cols. (2005) Psicofármacos. Artmed Graeff (1989) Drogas psicotrópicas e seu modo de ação. EPU Guerra & Guimarães (2006) Abordagem comportamental p/ pacientes c/ diagnóstico de esquizofrenia. Em Savoia, Psicologia e Psiquiatria. Roca Hawton e cols. (1997) Terapia Cognitivo-Comportamental p/ Problemas Psiquiátricos. Martins Fontes Louzã Neto (1995) Esquizofrenia. Em Louzã Neto e cols., Psiquiatria básica. Artmed McKim (1996) Drugs and behavior. Prentice Hall Nasello & Richtzenhain (1997) Revisão sobre a farmacologia dos neurolépticos. Âmbito hospitalar 3, 29-34 Rang e cols. (1996) Pharmacology. Churchill Livingstone Skinner (1953) Ciência e comportamento humano. Martins Fontes Skinner (1999) Cumulative Record. Copley