Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria www Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria www.paulomargotto.com.br Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Desidratação Conceito: Diminuição dos fluidos orgânicos clinicamente avaliável e tratável Causa mais comum: diarréia Desidratação por diarréia: Grande quantidade de suco gástrico é lançada na luz gastrointestinal: 10 – 12% do peso em lactentes 90 – 95% são reabsorvidos Déficits numa diarréia intensa (Darrow) em mEq/Kg Na: 9,5 Cl - : 9,2 K+: 10,4 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Classificação da Desidratação - Défict de Água 1º Grau: (Leve): perda de 5% do peso 2º Grau: (Moderada): perda de 5 – 10% do peso 3º Grau: (Grave): perda de mais de 10% do peso Diarréia Grave: A perda de água é: 100 – 120 ml/Kg Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Classificação da Desidratação - Concentração de Na sérico (Isotônica) (Hipertônica) (Hipotônica) Isonatrêmica: Na+ Normal Hipernatrêmica: Na+ > 150 mEq/l Hiponatrêmica: Na+ < 130 mEq/l Não usar esta terminologia, pois Cetoacidose diabética é um estado hipertônico com concentrações normais ou baixas de Na+ sérico Cada 100mg% de aumento da glicemia, a natremia cai 1,6 mEq/l Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Repercussões Fisiológicas Sangue espessado ( de sua viscosidade) (anemia é mascarada) da velocidade de circulação do sangue da pressão arterial FPR FG do suprimento nutricional PA Anúria Choque hipovolêmico Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Peculiaridades ao tipos de Desidratação Desidratação Isonatrêmica. Déficit hidroeletrolítico aproximadamente igual nos dois espaços Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Desidratação Hipernatrêmica Causas: Perda de água > que de Na+ Insensível Renal (diabetes insipidus, diurese osmótica) Hiperventilação Lactentes < 1 ano de idade Cessação de oferta de líquidos Elevada ingesta de sais: Soluções eletrolíticas inadequadamente misturada Fórmula concentrada Água Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Desidratação Hipernatrêmica Consequências: ↓ do volume cerebral Rutura da membrana muscular com rabdomiólise e mioglobinúria Hiperglicemia Hipocalcemia Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Envio de sinais de carência de água IC ↓ Osmolaridade EC Água Ordem para reter água (retendo Na+) Urina (quase assódica) Reação de Desidratação de Peters Para eliminar ânions, o rim passa a contar com K + (apenas 8% do total de K+ do corpo têm grande mobilidade) Na urinário desaparecendo Excerção de K+ declinando Síntese de NH3 ↓ na diarréia Organismo tem de apelar para outros cátions; Ca++ Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Desidratação Hipernatrêmica Grande Calciúria 60% dos casos de hipocalcemia responsáveis pelos sinais neurológicos Hipertonia Hiperreflexia Convulsões No seu manuseio: Líquido suficiente para melhorar a circulação Na + suficiente para que outros cations (K+, Ca++) sejam liberados: Não usar soluções diluídas (1:5, 1:6) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Manifestações Clínicas Desidratação Isonatrêmica Perda da turgidez e do brilho da pele Secura e aspereza da pele Fontanelas fundas Mucosas secas; lágrimas desaparecem Supurações dos ouvido cessam  FC Hiperpnéia ou respiração profunda e lenta Acidose metabólica Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Manifestações Clínicas Desidratação Hiponatrêmica Grande perda da elasticidade e turgência da pele Olhos fundos Abdome: massa de pão mole Largado no leito Reflexos tendinosos fracos ou abolidos Distensão Abdominal Ao oferecer água - recusa Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Manifestações Clínicas Desidratação Hipernatrêmica: Exaltação de reflexos tendinosos Avidez pela água Grande agitação; hipertonia muscular Choro forte com gritos meningíticos Turgência e elasticidade cutânea conservadas Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Hiponatremia de instalação aguda: Causas: Espoliação aguda de Na+ Administração de mais água que Na+ Consequências: Retenção de Na+ pelo rim, espoliando outros cations para eliminar ânions (e assim o cálcio ionizado cai levando à tetania) Como corrigir: Inverter as condições Dar mais Na que água em relação com a composição do EC Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Hiponatremia de instalação aguda: Fórmula para correção Peso x déficit x 0,7 (0,6 para crianças maiores) Elevar a natremia para 135 mEq/l Não usar SF 0,9%  pois não haverá reversão do processo, pois organismo só poderá usar o Na+ quando eliminar parte da água com a qual foi administrado Solução Hipertônica de NaCl NaCl a 3% - 1ml = 0,5 mEq Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Hiponatremia de instalação aguda: Exemplo: 3 meses, diarréia – 6 Kg Na: 125mEq/l  136 mEq/l Peso x déficit x 0,7 6 x (135 – 125) x 0,7 = 46 mEq = 12,35 ml de NaCl 20% ( NaCl 20 %: 1 ml = 3,4 mEq) Diluir o NaCl a 20% em 7vezes NaCl a 3% (1 ml=0,5mEq) Prescrição: NaCl 20% - 12,35 ml + SG 5% - 86,5 ml – EV (em 2hs) 49,4 ml/h Na+ < 125 mEq/l: Naúseas, vômitos, contrações musculares,letargia, obnubilação Na+ < 115 mEq/l: Convulsões, coma Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Avaliação Clínica Aspecto da Criança Elasticidade da pele Mucosas Olhos Fontanela Pulso radial Diurese Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Desidratação Umidades das mucosas : Saliva Turgor da pele e subcutâneo: Prega na pela sob tórax, epigrástrio, flancos, testa e etc. Tempo de reperfusão: Comprimir mão, pé ou leito ungueal. Normal < 3s. Diurese: Reduzida, concentrada ou ausente. SNC: Depressão do sensório, hipotonia. Circulação: Extremidades frias, acrocianose, taquicardia, pulsos finos ou mesmo desaparecimento dos pulsos. OBS: Situações que prejudicam a avaliação: Hipernatremia, Hiponatremia, DM, Desnutrição, Obesidade, Nefróticos. Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Está indicada em todos os casos graves ou nos casos em que a via oral se mostra impossível e perigosa. Nos casos gravíssimos de choque hipovolêmico, com pulsos periféricos imperceptíveis. Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria DESIDRATAÇÃO Fase rápida: -Criança sem choque e com tendência a hipoglicemia: SG 5% + SF (1:1); Volume: 50ml/Kg/h; Reavaliar em uma hora; Repetir ou reduzir para 25ml/Kg/h (rotina); -Criança chocada: SF 0,9% - 20ml/Kg- a cada 20 min até melhora -perfusão -pulso -nível de consciência Passar para via oral logo que possível (SRO)-100ml/Kg cada 4 hs

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Exemplo: Criança, 2 anos, 10Kg, com sinais de desidratação moderada sem aceitação de TRO. Cálculo: Volume = 50ml/Kg/h x 10Kg Volume = 500ml em 1h Quanto de volume? Prescrição 1) FASE RÁPIDA SF 0,9%, 250ml, EV SG 5%, 250ml, EV 2)Reavaliar após 1h. Composição da volume: SG 5% + SF 0,9% (1:1) (250ml + 250ml) Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Quando parar? Se sinais de desidratação desaparecerem e melhora clínica; Duas micções claras e abundantes com densidade urinária <1,010; Osmolaridade <300mOsm/l; Se sinais desaparecem e bexiga não for palpável, estimular micção infundindo mais líquido ou administrar furosemide (1 a 2mg/kg) OBS: Sem diurese: investigar IR Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Fase de manutenção (Holliday) Quando os sintomas de desidratação desaparecem e uma boa diurese se estabelece. Ela corresponde às necessidades hídricas e eletrolíticas normais. Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Necessidade de volume; Necessidade de Sódio; Necessidade de Potássio; Necessidade de Cálcio; Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Necessidade de volume: ATÉ 10Kg 100ml/kg/dia DE 10Kg a 20Kg 1000ml + 50ml/Kg/dia ACIMA DE 20Kg 1500ml + 20ml/Kg/dia 0Kg 10Kg 20Kg 0ml 1000ml 1500ml Composição do volume: SF 0,9% + SG 5% (1:4) Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Exemplo 1: Criança de 5Kg Volume = 5Kg x 100ml/Kg/dia = 500ml/dia Exemplo 2: Criança de 14Kg Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia 4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia 1200ml/dia Exemplo 3: Criança de 23Kg Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia = 1000ml/dia 10Kg x 50ml/Kg/dia = 500ml/dia 3Kg x 20ml/Kg/dia = 60ml/dia 1560ml/dia 3 Etapas: 8/8hs 400ml SF 0,9% + SG 5% (1:4) (80ml + 320ml) 4 etapas:6/6hs 390ml SF 0,9% + SG 5% (1:4) (78ml + 312ml) Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Necessidade de Sódio: ATÉ 10Kg 3mEq/kg/dia DE 10Kg a 20Kg 30mEq + 1,5mEq/Kg/dia ACIMA DE 20Kg 45mEq + 0,6mEq/Kg/dia 0Kg 10Kg 20Kg 0mEq 30mEq 45mEql Necessidade de Sódio: 3 – 5mEq/100ml Composição: NaCl 20% = 3,4 mEq/ml NaCl 0,9%= 0,15mEq/ml Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Exemplo 1: Peso 8kg Volume = 800ml/dia (2 etapas de 400ml) 2 Etapas de 400ml: SF 0,9%, 80ml 1:4 SG 5%, 320ml OU Fazer 3mEq/100ml de sódio Necessidade = 3 x 4 = 12mEq de Na+ Volume = 12 mEq = 3,52 ml de NaCl 20% 3,4mEq/ml 2 etapas de 400ml: SG 5%, 400ml, NaCl 20%, 3,52ml Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Necessidade de Potássio: ATÉ 10Kg 2mEq/kg/dia DE 10Kg a 20Kg 20mEq + 1mEq/Kg/dia ACIMA DE 20Kg 30mEq + 0,4mEq/Kg/dia 10Kg 20Kg 0Kg 0mEq 20mEq 30mEq Necessidade de Potássio: 2 – 4mEq/100ml Composição: KCl 10% = 1,34 mEq/ml KCl 15% = 2mEq/ml Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HIDRATAÇÃO VENOSA Exemplo 1: Peso 7kg Volume = 700ml/dia 2 Etapas de 350ml: SF 0,9%, 70ml SG 5%, 280ml KCl 10%, 5,3ml 2 etapas de 350ml: SG 5%, 350ml NaCl 20%, 3ml KCl 10%, 5,3ml OU Necessidade = 3mEq/100ml de sódio Volume = 3 x 3,5 = 10,5mEq = 3 ml 3,4 Necessidade = 2mEq/100ml de potássio Volume = 2 x 3,5 = 7mEq = 5,3 ml 1,34 Necessidade: 2mEq/100ml (K+) 2mEq --------------- 100ml X --------------------- 350ml X=7mEq KCl 10%=1,34mEq/ml 1,34mEq ---------------- 1ml 7mEq -------------------- X X=5,3ml Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Interpretação da Gasometria - Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações para correção dos desvios da homeostase - Metabolismo normal : H+ no fluído extracelular Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o pH) Ação dos tampões do organismo Regulação Respiratória Regulação Renal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

[ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Ação do tampão ácido carbônico – bicarbonato HCl + NaHCO3H2CO3 + NaCl CO2 + H2O pH = pK + log [HCO3 -] (Equação de Henderson – Hasselbach ) [ H2CO3 ] [HCO3 -] = 24 mEq/l [ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria [H2CO3 ] : CO2 + H2O H2CO3 ( 500 ) ( 1 ) ( Lei da Ação das Massas) [CO2 ] plasma em função da pACO2 PaCO2 = PACO2 = 40 mmHg [ CO2 ] plasma : 0,03 x PaCO2 = 1,20 mEq/l Índice de solubilidade na água Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Margotto, PR ESCS/ SES/DF Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria pH = pK + log [HCO3 -] Componente metabólico PaCO2 x 0,03 Componente respiratório pK = 6,1 HCO3 - plasma pH = 6,1 + log 24 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4 1,20 Assim : HCO3 – ou PaCO2 pH : ALCALOSE HCO3 – ou PaCO2 pH : ACIDOSE Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio – Diagnóstico pH = 6,1 RIM responsável pela concentração do HCO3 – PULMÃO responsável pela concentração do CO2 ENQUANTO O pulmão manter O RIM manter a concentração do CO2 a concentração do HCO3- O pH SERÁ MANTIDO Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria pH = pK + log [HCO 3 – ] paCO2 x 0,03 HCO3 - Centro Respiratório Movimentos Respiratórios ou Frequência Profundidade RESULTADO pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 ) A relação HCO3- / H2CO3 se mantém pH SE MANTÉM Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Regulação Respiratória Com as alterações primárias na [HCO 3 – ] podem ser regulados pelos mecanismos respiratórios pH = pK + log [HCO 3 – ] paCO2 x 0,03 HCO3 - Centro Respiratório Movimentos Respiratórios ou Frequência Profundidade RESULTADO pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 ) A relação HCO3- / H2CO3 se mantém pH SE MANTÉM Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Medida Clínica do Equilíbrio Ácido – Básico pH: logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica pH: log _1_ [ H+ ] Valores Normais: pH : 7,35 – 7,45 ( média : 7,40 ) RN < 1500 g : pH > 7,20 RN > 1500 g : pH > 7,25 O pH quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não qualifica-o Realizar imediatamente, devido à formação de ácido láctico pelo desdobramento da glicose. Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria paCO2 Mede a fração dissolvida não combinada de CO2 Depende basicamente da ventilação pulmonar Normal : PaCO2 : 35 – 45 mmHg ( média: 40 mmHg ) RN < 1500 g : paCO2 até 55 – pH > 7,20 ( hipercapnia permissiva ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Bicarbonato Real : [ HCO3 - ] plasmático independente da PaCO2 Standard: [ HCO3 - ] plasmático após equilibrio da PaCO2 para 40 mmHg CO2 Sangue (Hb) AC + H2O H2CO3 H+ + HCO3 + Hb HHb + HCO3 Plasma Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Excesso de base ( BE ) : Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo) ou subtrair ( BE positivo ) para corrigir o pH Valor normal: - 2,5 a + 2,5 ( RN : até – 8 mEq/l ) O que significa BE de – 18 Excesso de ácido mobilizou 18 mEq/l de HCO3 do sistema tampão ou depleção de líquidos orgânicos ricos em HCO3 Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 mEq/l de base a menos em relação a um PaCO2 de 40 mmHg Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas Descompensadas – pH anormal Compensadas – pH normal Parcialmente compensadas – pH próximo ao normal ACIDOSE METABÓLICA compensada pH = 6,1 + log HCO3 H2CO3 ( Relação HCO3 / H2CO 3 : 24 = 20 : NORMAL ) 1,2 Acidose metabólica descompensada : diarréia Relação metabólica 12 = 10 1,2 ( a PaCO2 não se alterou ! ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Acidose metabólica compensada : diarréia Relação 12 = 20 0,6 ( a PCO2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou ) Se o pH não voltar ao normal apesar da ajuda pulmonar, escrevemos : acidose metabólica parcialmente compensada Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico K+ : hipocalemia : diarréia, uso de diurético, HV, com reposição inadequada de K+ SNC RIM Economizar bases Eliminar o H+ Alcalose Metabólica Ordens “ ácidas “ H+ 3 K + Hipocalêmica com urina ( paradoxalmente ) ácida 2 Na + Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico Acidose e K + : ou de 0,1 unidade do pH alteração de 0,6 mEq/l na calemia no sentido inverso Ex.: pH 7,1 K+: 4,8 mEq/l . Qual é o K+ real ? pH baixou de 7,4 - 7,1 ( 3 x 0,1 = 0,3 ) e o K+ sérico aumentou 3 x 0,6 = 1,8 K+ real = 4,8 - 1,8 = 3,0 ( o paciente está hipocalêmico) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico Cálcio: Ca ++ Cada de pH de 0,1 unidade , equivale a uma queda na calcemia iônica de 0,46 mg% acidose Ca ++ alcalose Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Paciente ( história clínica ) pH : acidose / alcalose HCO3 - real e BE : parâmetros metabólicos PaCO2 : parâmetros respiratórios Índice de 95% de confiança Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e desidratação do II grau pH = 7,20 PCO2 = 25,0 HCO3 = 9,0 BE = - 17,0 Acidose metabólica parcialmente compensada: é parcial porque o pH não está normal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e desidratação do II grau pH = 7, 35 PCO2 = 25,0 HCO3 = 14,0 BE = - 11 Acidose metabólica compensada: o pH normalizou às custas da hiperventilação pulmonar Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Casos Clínicos:diarréia/desidratação Conduta Terapêutica pH = 7, 14 Peso : 6 Kg/ FiO2:21% pCO2 = 15,1 K+ : 6,0 mEq/l PO2=105 HCO3 - = 5,0 BE = - 22,5 Acidose Metabólica parcialmente compensada 1. Fase rápida ( melhora da perfusão renal) 2. HCO3 : peso x BE x 0,3 6 x ( 22,5 - 2,5 ) x 0,3 = 35 mEq de Na HCO3 1 ª 12 - 36 h Prescrever a 1/2 dose ( as fórmulas são secas ) em solução 1/5 em 60 min; Usamos o NaHCO3 a 8,4%(1ml=1mEq) - Eletrólitos: K+ real do paciente : 4,2 mEq/l Cálcio : após o uso do NaHCO3 Fazer gluco Ca 10% ( 3 - 4ml/Kg ) ( 1,5 - 2 mEq/Kg ) (1 ml de gluconato de cálcio a 10%=0,5mEq) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria Conclusões: Conhecer sempre a história clínica 2. Raciocinar com os mecanismos respiratórios e renais ( ter em mente a relação 20 / 1) 3. Não tratar a doença como diferenças de base e sim o fator causal 4. As fórmulas são secas : deve -se apenas melhorar ( Nunca queira corrigir completamente ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

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