AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA RENAL AGUDA Se restringe ou não? Cristina Martins Clínicas de Doenças Renais Fundação Pró-Renal NutroClínica - Curitiba

Modalidades Perda lenta e irreversível da função renal Definição Características INJÚRIA RENAL AGUDA* Perda abrupta e reversível da função renal Acúmulo de metabólitos Alterações eletrolíticas Sobrecarga hídrica Desequilíbrio ácido-básico Instabilidade hemodinâmica* DOENÇA RENAL CRÔNICA *Insuficiência: TFG<15ml/min Perda lenta e irreversível da função renal

Injúria Renal Aguda Tipo de Paciente Sem Hipercatabolismo Com Hipercatabolismo

Choque séptico + IRA + Trato GI não-funcionante IRA - Mortalidade % Pós-operatório com ou sem trauma severo Choque séptico + IRA + Trato GI não-funcionante Obstétricos Medical Settings Kopple, J. JPEN, 20, 1996.

IRA e Nutrição Dificuldades Alta mortalidade + população heterogênea Avaliação do estado nutricional: difícil Poucos estudos prospectivos e controlados Demanda nutricional ainda não bem conhecida Quantidade de proteína de estudos prévios (anos 70) não adequada para os padrões atuais Apesar da terapia nutricional, difícil alcançar BN+ em pacientes graves

IRA – Recomendações Nutricionais Dependem: Fase da IRA Condições Clínicas Co-existentes: Grau de Catabolismo Tipo e Freqüência da Terapia de Reposição Renal

Injúria Renal Aguda HIPERCATABOLISMO PROCEDIMENTO DIALÍTICO Condição de estresse Feridas (queimaduras, cirurgias e outros) Sangramento GI Fístulas de alto débito Procedimentos cirúrgicos/problemas clínicos associados Infecção Acidose metabólica Resposta inflamatória PROCEDIMENTO DIALÍTICO Perdas de aminoácidos, proteínas e vitaminas Alguns fatores que aumentam a demanda nutricional

IRA - Indicação de Diálise Anúria/Oligúria Hipercatabolismo Uréia sérica >200 mg/dl Creatinina sérica >10 mg/dl Sobrecarga hídrica ou edema pulmonar Acidose metabólica severa Mandal et al, Drugs, 44, 1992

Injúria Renal Aguda Demanda Calórica Balanço Negativo Deficiência na cicatrização Perda de massa magra e força muscular Retardo no desmame do respirador GASTO INGESTÃO

GASTO Injúria Renal Aguda Demanda Calórica INGESTÃO Balanço Negativo Aumento na produção de CO2 Retardo no desmame do respirador Promoção de esteatose hepática Aumento da glicemia Aumento do catabolismo proteico no estresse (grande quantidade de CHO + insulina exógena) INGESTÃO Veech et al, Am J Clin Nutr, 44, 1986 Berne et al, J Clin Invest, 84, 1989 Macias et al, JPEN, 20, 1996 GASTO

Injúria Renal Aguda Demanda Calórica MOF + respirador sem IRA (n=11) MOF + respirador com IRA (n=11) Homens/Mulheres Idade (anos) Perda de peso (%) Dias no respirador GER (Kcal/kg/dia) 7/4 62±12 7±4 25±11 31,8±4,1 8/3 67±11 6±4 29±10 27,2±2,9* * p<0,01 Soop et al, Clin Nephrol, 31, 1989

Injúria Renal Aguda Demanda Calórica Rins: ~8% do GET Monson & Mehta. J. Renal Nutr., 4, 1994 Druml, Nephrol Dial Transpl, 9(supl 4), 1994 GE: varia de acordo com a condição associada, e de dia para dia Calorimetria Hipercatabolismo moderado: 25-28 kcal/kg/dia Hipercatabolismo grave: *8-18 kcal/kg/dia

Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Comparação dos parâmetros nutricionais baseado nos níveis de fornecimento de proteínas < 1g/kg/d ≥ 1g/kg n 17 Proteína (g/kg/d) 0,7±0,2 1,3±0,2* Kcal/kg/dia 24±8 32±9* UNA (gN/d) 12,9±4,6 13,8±4,7 PCRn (g/kg/d) 1,4±0,4 1,6±0,5 Déficit de N (gN/d) -8,4±4,9 -3,5±4,2* Pacientes em BN + 5 * p<0,001 Macias et al. JPEN, 20, 1996.

Comparação do BN nos pacientes recebendo ≥1g/kg Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Comparação do BN nos pacientes recebendo ≥1g/kg Pacientes em BN - Pacientes em BN + n 12 5 BN (gN/d) -5,6±2,8 +1,6±1,9* UNA (gN/d) 16,1±3,2 8,4±2,3* PCRn (g/kg/d) 1,8±0,3 1,0±0,2* PTN (g/kg/d) 1,2±0,2 1,3±0,1 Kcal/kg/d 34,8±8,3 26,2±7,4 Kcal NP:g N 170±33 132±37 *p<0,001 Macias et al. JPEN, 20, 1996.

Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas USO DE AAS ESSENCIAIS EXCLUSIVOS + DIETA HIPOPROTEICA (0,5g/kg/dia) COM HIPERCATABOLISMO: Anormalidades no padrão de aa plasmáticos Hiperamonemia, acidemia, coma e morte Laidlaw et al, Am J Clin Nutr, 46, 1987 Kopple, JPEN, 20, 1996 Motil et al, JPEN, 4, 1980 Nakasaki et al, JPEN, 17, 1993

Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Arginina, ornitina e citrulina: necessários para desintoxicação da amônia via ciclo da uréia Aminoácidos condicionalmente essenciais Histidina Arginina Tirosina Cisteína Serina Druml, Nephrol Dial Transpl, 9, 1994 Druml et al, Am J Clin Nutr, 60, 1994 Kopple, JPEN, 20, 1996

Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Creatinina sérica - além da IR, depende de: Idade, gênero, raça, massa muscular (estado nutricional), ingestão proteica e estado de hidratação Maior creatinina sérica antes de iniciar TRRC, melhor sobrevida. N=134 graves e anúricos (~54% em sepse) Cerdá et al, Nephrol Dial Transpl, 22, 2007 Melhor condição nutricional e de ingestão protéica ou menor sobrecarga hídrica?

Injúria Renal Aguda Metabolismo de Proteínas Existe indicação para dieta hipoprotéica (0,4-0,5 g/kg) e com aa essenciais exclusivos? Pacientes bem nutridos Sem hipercatabolismo grave Aporte calórico suficiente (~35 kcal/kg) Sem necessidade de diálise (sem uremia grave e com alguma função renal) Tempo menor que 2 semanas Molina e Riella, Crit Care Med, 11, 1995 Kopple, JPEN, 20, 1996 Compher et al, Surg Clin North Am, 71, 1991

Injúria Renal Aguda Proteínas e Aminoácidos Conclusão Sem hipercatabolismo 0,6 a 1,0 g/kg/dia (pode ser aminoácidos essenciais exclusivos dentro dos critérios seguros) *aporte calórico de ~35kcal/kg/dia Estresse moderado 0,8 a 1,2 g/kg/dia *25-28 kcal/kg/dia Estresse severo 1,5 a 1,8 g/kg/dia (~100 kcal NP:gN) *8-18 kcal/kg/dia