Formação da Massa Óssea Mariana de Melo Gadelha Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 7/2/2011

Introdução Osteoporose: uma doença pediátrica...

Puberdade =

Fisiologia da Formação da Massa Óssea e Interação com Esteróides Sexuais

Teoria Atual da Formação da Massa Óssea ...Estudos sobre formação de massa óssea sempre partiram de uma visão REDUCIONISTA (excluindo o contexto ambiental ou metabólico)... Nutrição Fatores Ambientais Genes Célula Óssea Fatores Parácrinos/ Autócrinos Hormônios Atividade Física Rauch, F.; Schoenau, E; Pediatric Research, 2001

Teoria Atual da Formação da Massa Óssea Modelo válido para a 1ª fase da formação óssea – intra-útero, que definiria a FORMA BÁSICA DE TODOS OS OSSOS DE ACORDO COM O PLANO GENÉTICO Mas e quando a criança cresce???

“Auto-linha de Montagem” Na 2ª fase  MINERALIZAÇÃO  como as moléculas se difundem no córtex mineralizado; A microarquitetura óssea é muito complexa  seria necessário um genoma muito maior para definir a posição de cada elemento na estrutura final;

O objetivo do desenvolvimento ósseo é acumular massa óssea? Ossos pesados demais seriam evolutivamente desvantajosos, pois teriam gasto energético maior e menor velocidade.

Então... A característica mais importante não é o peso em si, mas sim a FORÇA/ RESISTÊNCIA do osso... ADAPTAÇÃO DA ARQUITETURA ÓSSEA MASSA ÓSSEA + = FORÇA/ RESISTÊNCIA

“Força sobre o osso...” Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 2001

Sinal para a formação óssea... OSTEOBLASTOS Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 2001

Teoria Mecanostática de Frost DESAFIO MECÂNICO DEFORMAÇÃO ÓSSEA  TENSÃO E  FORÇA ÓSSEA SINAIS QUE GERAM ADAPTAÇÃO NA MASSA E ARQUITETURA ÓSSEAS CORRENTE DE FLUIDOS PELOS CANALÍCULOS DETECTADA PELOS OSTEÓCITOS

Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria Mecanostática de Frost Interação com Sensibilidade Mecânica: set point do MECANOSTATO, sensibilidade ao estímulo. Androgênios aumentam o estímulo mecânico per se, devido à ação anabólica sobre os músculos. Vanderschueren, D et al.;J Clin Endocrinol Metab; 2006

Papel dos Esteróides Sexuais na Teoria Mecanostática de Frost  Espessura às custas de deposição periosteal: ossos mais largos (22%), mais fortes, mais resistentes  Espessura pelo endósteo,  largura, cavidade medula óssea , 33% menos resistência a fraturas Saxon, L.K.; Turner, C.H; Bone (2005)

A Explicação Evolutiva... O estrogênio promove o acúmulo de cálcio no endósteo como reserva para que possa ser facilmente mobilizado durante a gestação e lactação, atendendo ao  das necessidades pelo feto/ RN. Saxon, L.K.; Turner, C.H; Bone (2005)

Dieta

Substratos para o Desenvolvimento Ósseo Proteínas Cálcio

Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo IGF-1 GH Crianças com Desnutrição Proteica Acentuada (marasmo, Kwashiokor, anorexia, HIV, doença celíaca, síndromes disabsortivas, dieta hipocalórica muito restritiva para a obesidade, etc...) IGF-1 Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl Physiol (2001)

Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo IGF-1 GH Bonjour, J.P.; Ammann, P.; Chevalley, T.; Rizzoli, R.;Can J Appl Physiol (2001)

Relação entre Ingesta Proteica e Crescimento Ósseo A recuperação nutricional reverte a queda do IGF-1 e restabelece a formação da massa óssea (estado reversível)!!!

Ingesta de Cálcio Aproximadamente 99% do cálcio total do organismo se encontra no esqueleto; A ingesta adequada de cálcio durante a infância e adolescência é necessária para se atingir um pico de massa óssea satisfatório; Se não houver a incorporação do cálcio nesta fase, o ganho de massa óssea é perdido (estado irreversível!!!). Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)

Fontes de Cálcio As principais fontes de cálcio das dietas ocidentais são o leite e derivados, que respondem em média por 72% da ingesta diária de cálcio. Outras fontes são vegetais, peixes e crustáceos, alimentos industrializados adicionados de cálcio, etc... Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)

Recomendações para Adequada Ingesta de Cálcio por Idade CÁLCIO (mg/dia) 0-6 meses 210 7-12meses 270 1-3 anos 500 4-8 anos 800 9-18 anos 1300 19-50anos 1000 >50 anos 1200 ** **Exceto Prematuros Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)

Quantidade Média de Cálcio por Alimentos = = = 250mg Cálcio 100 g 40 g = Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)

% População Pediátrica que Atinge Ingesta Adequada de Cálcio nos EUA PRINCIPAL MOTIVO: MEDO DE ENGORDAR!!! Rauch, F.; Krebs, N.; Pediatrics (2006)

No Brasil... Faixa Etária (anos) n Cálcio mg/dia 10 – 11 10 783 12 – 13 740 14 – 15 887 16 – 17 894 18 – 19 7 1073 Total 47 863 47 Adolescentes Saudáveis 10-19 anos de ESCOLA PARTICULAR de Botucatu/ SP Silva, C.C.; Goldberg, T.B.L.; Teixeira, A.S.; Dalmas, J.C.; J Pediatr, (2004

No HRAS... n=100 MULLICH, S.L.; PRAZIM, K.C.L; GADELHA, M.M., 2007, Congresso Nacional de Pediatria

Consumo de Refrigerantes Alta concentração de fosfato: diminui a absorção intestinal e incorporação de cálcio ao osso!!! CONSUMO MODERADO!!! EXEMPLO FAMILIAR!!! www.endocrino.org.br

Intolerância a Lactose / Leite de Vaca Avaliar bem necessidade de suspender leite de vaca; Orientar a mãe em casos de intolerância transitória; Intolerância Permanente: Repor Cálcio!!! (Carbonato de Cálcio = 500mg/ cápsula)

Atividade Física

Efeitos do Exercício sobre a Massa Óssea Exercícios de impacto têm efeito muito melhor sobre a formação óssea que exercícios sem impacto; O OSSO É MAIS RESPONSIVO ao estímulo mecânico na infância e adolescência (set point do mecanostato); Pré- puberal: Deposição óssea na superfície PERIOSTEAL. Bass, S.L; Sports Med, 2000

Crianças têm que ser estimuladas a praticar atividade física!!!

Por outro lado... Bloomfield, S.; International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 2001

Mas quem será essa tal de “Atividade Física Extenuante” ???

Atividade Física Extenuante Carga horária esportiva máxima recomendada = 15-18 horas/semana Theintz, G.E., Weiss, H.U.; Sizonenko, P.C.;J Pediatr, 1993

Corticoterapia x Massa Óssea

Corticoterapia X Osso

Doenças Crônicas... Risco X Benefício

Corticóides Curta ação (Hidrocortisona): Baixa atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide =anti-inflamatória; Menor interferência sobre o metabolismo ósseo; Ideal para terapia de reposição na insuficiência adrenal.

Corticóides Média ação (prednisolona- prednisona-metilprednisolona- deflazacort- triancinolona): Boa atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide pequena quando comparada à anti-inflamatória; Mais interferência sobre o metabolismo ósseo; Ideal para processos inflamatórios.

Corticóides Longa ação (Dexametasona, betametasona): Altíssima atividade anti-inflamatória; Potência mineralocorticóide = 0; Alta interferência sobre o metabolismo ósseo; Ideal para situações que exijam atividade anti-inflamatória rápida e prolongada (casos agudos).

Ação dos Corticóides Ligam-se receptores citoplasmáticos e migram para o NÚCLEO celular onde interagem com o DNA, regulando a expressão de genes corticóide-responsivos.

Ação dos Corticóides Ação anti-inflamatória: modificam a concentração, distribuição e função dos leucócitos periféricos e suprimem citocinas e outros mediadores inflamatórios.

Efeitos Colaterais Metabolismo dos carboidratos; Metabolismo das proteínas; Metabolismo dos lipídeos; Balanço hídrico e hidroeletrolítico (↑Na+ e ↓K+ ) = HAS e alcalose hipocalêmica. Sistema Nervoso Central: Alterações comportamentais. ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS.

EFEITO DIRETO NAS CÉLULAS ÓSSEAS: OSTEOCLASTOS E OSTEOBLASTOS Corticóides X Osso CORTICÓIDES ↓ absorção intestinal Ca ↑ excreção renal Ca HIPERPARATIREOIDISMO 2ário REABSORÇÃO ÓSSEA EFEITO DIRETO NAS CÉLULAS ÓSSEAS: OSTEOCLASTOS E OSTEOBLASTOS

Conseqüência... Baixa densidade mineral óssea para a idade; Risco acentuado de fraturas Fraturas= dor intensa e piora da qualidade de vida!!! EFEITOS PERSISTEM MESMO APÓS A SUSPENSÃO DO USO.

Risco de Fraturas >10 mg/dia + ≥90 dias uso + uso contínuo 17 957 pacientes banco de dados (MEDSTAT Group) 1995 a 1997: >10 mg/dia + ≥90 dias uso + uso contínuo RR – 7,16 FRATURA QUADRIL RR – 16,94 FRATURA VÉRTEBRA Steinbuch M., Youkert T., Cohen S.; Osteoporos Int, 2004

Risco de Fraturas  ≤ 5mg/m2/d – risco fratura 20% Practice Research Database: 244 235 GC X 244 235 controles  ≤ 5mg/m2/d – risco fratura 20%  >20 mg/m2/d – risco fratura 60% Van Staa, T.P. et al, Rheumatology, 2000

Uso Crônico de Corticóides ↓ massa óssea + evidente nos primeiros 6 meses (15%) - 12 meses (25%)

Corticóide Inalado Controverso na literatura; Em geral, estudos encontram discreta piora da DMO em crianças que usam CTC inalatório X controles: secundário ao CTC ou à doença crônica??? Pulsos freqüentes de GC oral causam maior ↓ DMO; Matsumoto H. et al, Chest, 2001

Antes de iniciar a corticoterapia... Ca++, Pi, PTH, fosfatase alcalina, 25OH vitaminaD, Ca++ urina 24h; DMO; Repetir exames a cada 6 meses; Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Se a corticoterapia prolongada é inevitável, o importante é prevenir (ou minimizar) a perda de massa óssea...

Durante a Corticoterapia... Usar sempre a dose mínima eficaz para controle da doença; Como regra geral, preferir corticóides de meia-vida intermediária VO; Preferir dose única diária pela manhã; Sempre que possível, dar preferência a dose em dias alternados (meia-vida plasmática X meia-vida biológica): Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Durante a Corticoterapia... Corticoterapia prolongada= Supressão do eixo HHA  situações de estresse: triplicar a dose de CTC em uso!!! Estresse grave (sepse, choque, cirurgias de grande porte): 5x dose em uso! Retirada lenta e gradual; Reavaliação contínua Risco X Benefício. Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Durante a Corticoterapia... Suplementação de Ca++ e vitamina D: Carbonato de Ca++ (500mg cálcio elementar /cápsula)= 2 a 4 cápsulas/dia; Vitamina D (colecalciferol)= 3000 UI/semana (1000UI/gota) (Quando iniciar???); Doença Disabsortiva= 7000 UI/semana; INICIAR Ca++ NO COMEÇO DO TRATAMENTO!!! CTC inalatório:  ingesta de cálcio na dieta Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Após a Corticoterapia... Reavaliar exames séricos iniciais (Ca++, Pi, FAL, PTH, 25OHvitamina D, Ca++ urina 24h a cada 3 meses e DMO a cada 6 meses; Alterações graves e/ou fraturas= CRIANÇA CANDIDATA A TRATAMENTO COM PAMIDRONATO!!! Longui C.A.; in Endocrinologia para o Pediatra, 2006

Obrigada!!!