PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA Dra Letícia Sandre Vendrame Saes

Exame Neurológico Exame Neuropsicológico Exame da Motricidade Exame do Equilíbrio e Marcha Exame da Sensibilidade Exame dos Nervos Cranianos

Neuropsicológico Mini-mental Orientação Registro de dados Atenção e cálculo Memória Linguagem Nomeação Repetição Compreensão Leitura Escrita

Motricidade Força muscular Tônus muscular Reflexos superficiais profundos

Motricidade Força Muscular Grau V: força normal Grau IV: movimentação normal, mas com força muscular diminuída Grau III: consegue vencer a força da gravidade Grau II: não vence a gravidade, movimentos de lateralização Grau I: esboço de contração muscular Grau 0: paralisia total

Manobra de Mingazzini

Força Muscular Monoparesia / monoplegia Paraparesia / paraplegia Hemiparesia / hemiplegia Completa / incompleta Proporcionada Desproporcionada predomínio braquial predomínio crural Tetrapresia / tetraplegia Diparesia / diplegia

Motricidade Tônus muscular Movimentação passiva, avaliando resistência Sinal da roda denteada – Parkinson – hipertonia plástica Sd piramidal – hipertonia espástica Sinal do canivete - espasticidade Lesões musculares ou motoneurônio inferior, sd cerebelares - hipotonia

Motricidade Reflexos superficiais Reflexo cutâneo-plantar - sinal de Babinski - lesão do trato corticospinal ou até 1 ano de idade

Motricidade Reflexos superficiais Reflexos cutâneo-abdominais - superior, médio, inferior - abolido na sd piramidal

Motricidade Reflexos profundos Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2 Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4 Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4 Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1 Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6 Reflexo bicipital - n. músculocutâneo - C5 a C6 Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8 Sinal do clônus - sd piramidal

Reflexos profundos

Reflexos profundos

Reflexos profundos

Reflexos profundos

Reflexos

Síndrome do Neurônio Motor Superior

Síndrome do Neurônio Motor Inferior

SENSIBILIDADE Sensibilidade superficial Sensibilidade profunda Tátil: algodão seco, gaze ou pincel Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba) Térmica: tubo com água quente (<45°C) e fria (>15°C) Sensibilidade profunda Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas eminências ósseas Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade cinético-postural (posição da articulação, coordenação e marcha)

Avaliação Clínica Lesão periférica Nervo periférico ou nervo craniano (neuropatia periférica, polineuropatia) Raiz posterior (radiculopatia)

Avaliação Clínica Lesão central Medula (TRM) Tronco cerebral (sd sensitiva alterna) Tálamo (sd talâmica) Córtex (agrafoestesia, negligência)

EQUILÍBRIO Estático Dinâmico Parado, com os pés juntos e paralelos Leves empurrões, braços esticados Fechamento dos olhos Dinâmico Marcha com olhos abertos e fechados Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo

COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO ATAXIA: Falha da coordenação muscular que se traduz na irregularidade ou incapacidade de realização correta e sincrônica de um movimento.

ATAXIAS Cerebelar Não cerebelar Sensitiva Frontal Vestibular Central Periférica Frontal Vestibular

MARCHAS Marcha em bloco – Parkinson Marcha ebriosa - ataxia cerebelar Marcha talonante - ataxia sensitiva Marcha "em estrela" - ataxia vestibular Marcha a pequenos passos - ataxia frontal Marcha escarvante - déficit de flexão dorsal do pé - lesão de nervo fibular ou ciático ou raiz de L5 Marcha ceifante - sd piramidal

COORDENAÇÃO MOTORA Manobras: Prova índex-nariz Prova índex-nariz-índex Prova calcanhar-joelho Diadocosinesia

Sinais de irritação meníngea e radicular Sinal de Brudzinski - flexão passiva do pescoço pelo examinador com leve flexão das coxas e joelhos pelo paciente.

Sinais de irritação meníngea e radicular Sinal de Kernig - paciente em DDH com coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as pernas e paciente sente dor.

Sinais de irritação meníngea e radicular Sinal de Lasègue - dor lombar irradiada para região posterior do MI, quando este é elevado passivamente pelo examinador, que com a outra mão impede a flexão do joelho.

Olfação Lesão: Anosmia Cacosmia

NERVO ÓPTICO Acuidade visual Campo visual Fundo de olho

OCULOMOTOR Reto medial Reto superior Reto inferior Oblíquo inferior

MOTRICIDADE OCULAR Reto medial - adução - III Reto superior - elevação - III Reto inferior – abaixamento -III Oblíquo inferior - III Oblíquo superior - IV Reto lateral - abdução - VI

LESÃO DO OCULOMOTOR Estrabismo divergente Elevação e abaixamento oculares impossibilitados Ptose palpebral Midríase fixa (anisocoria)

Oblíquo superior

Ramos: Oftámico Maxilar Mandibular

Sensibilidade: Face Olhos Língua Orofaringe Motor: Mandíbula

ABDUCENTE Reto lateral

FACIAL Motricidade da face Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua - n. intermédio Inervação parassimpática das glândulas lacrimais, salivares e submandibulares – n. intermédio

Paralisia facial central Paralisia facial periférica

Equilíbrio Audição Lesão: nistagmo Reflexo vestíbulo-coclear

Perda da gustação do 1/3 posterior da língua Reflexo palatino - sinal da cortina Reflexo faríngeo – nauseoso / deglutição

Disartria e disfonia Disfagia alta e regurgitação

Esternocleidomastoideo e trapézio Movimentos do pescoço e ombros

Músculos da língua Dentro da boca,língua desvia para o lado são Fora da boca,língua desvia para o lado comprometido

CASO CLÍNICO

ANAMNESE Identificação QD: Fraqueza em braço e perna D há 2 horas HPMA: Paciente refere que há 2 horas apresentou diminuição da força muscular em dimídio D, de início súbito, enquanto realizava suas tarefas habituais. Relata que um copo caiu de sua mão e que teve que se sentar no momento do evento. Apresentou ainda súbita dificuldade para falar (disartria). Refere parestesia também à direita. Relata que o déficit tem piorado desde seu início. Nega perda de consciência, convulsão, alterações de memória. Nega sintomas semelhantes previamente.

ANAMNESE ISDA Hábitos: Tabagista 40 anos/maço. Medicações em uso: Capoten 25 mg de 8/8 horas, AAS 200 mg/dia, Propranolol 40 mg 8/8 horas, Glucoformin 850 mg 2x/dia, em uso regular. Antecedentes pessoais: HAS, DM, IAM com ATC + stent há 5 anos. Antecedentes familiares: Pai falecido por SCA aos 56 anos e mãe com HAS e DM.

EXAME FÍSICO EXAME NEUROLÓGICO: Exame Neuropsicológico Exame da Motricidade Exame do Equilíbrio e Marcha Exame da Sensibilidade Exame dos Nervos Cranianos

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO Paciente consciente, lúcido, orientado têmporo-espacialmente, com Glasgow = 15 (AO = 4, MRV = 5, MRM = 6). Motricidade: Força muscular: Hemiparesia completa desproporcionada com predomínio braquial. FM grau II em MSD e FM grau IV em MID. FM grau V em dimídio E. Manobra de Mingazzini de MMII + à D.

Motricidade Força Muscular Grau V: força normal Grau IV: movimentação normal, mas com força muscular diminuída Grau III: consegue vencer a força da gravidade Grau II: não vence a gravidade, movimentos de lateralização Grau I: esboço de contração muscular Grau 0: paralisia total

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO Motricidade: Tônus muscular normal à E com hipertonia à D. Reflexos superficiais: Cutâneo-plantar em extensão (Babinski) à D e normal à E. Cutâneo-abdominal abolido à D e preservado à E. Reflexos profundos: Hiperreflexia profunda em dimídio D, com aumento da área reflexógena e sinal do clônus do mesmo lado. Reflexos profundos normoativos à E.

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO Sensibilidade: Hemihipoestesia D, inclusive face. Agrafoestesia à D. Equilíbrio: Estático: Normal. Sinal de Romberg negativo. Dinâmico: Marcha ceifante à D (grau leve). Coordenação motora: Ausência de dismetria ou disdiadocosinesia.

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO Pares cranianos: Disartria, evoluindo para afasia, desvio de rima para a E. Paralisia facial central

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Diagnóstico sindrômico Diagnóstico topográfico Diagnóstico etiológico

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO ? Síndrome de neurônio motor superior: Medula Tronco cerebral Cápsula interna Córtex

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO Medula Tronco cerebral Cápsula interna Córtex Córtex

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

AVC National Institute of Neurologic Disorders and Stroke: É uma desordem neurológica aguda Produzida por injúria não traumática do SNC de origem vascular Acompanhada de disfunção neurológica focal Persiste por mais de 24 horas ou resulta em morte nas primeiras 24 horas.

Classificação Quanto à topografia AVC do sistema carotídeo AVC do sistema vertebrobasilar

Artéria Cerebral Anterior

Artéria Cerebral Média

Artéria Cerebral Posterior

Classificação Quanto à patogênese AVC isquêmico AVC hemorrágico AVC trombótico AVC embólico AVC hemorrágico Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia meníngea (HSA)

AVC trombótico Filme AVC

AVC embólico Filme AVC embólico

Hemorragia cerebral

Hemorragia subaracnoídea Filme aneurisma

Exames complementares TC crânio RNM cerebral

Exames complementares USG doppler de a.a cervicais USG doppler transcraniano LCR

Exames complementares Angiografia cerebral Outros: ECO, ECG, laboratoriais

OBRIGADA !