Síndrome de Li-Fraumeni Alunos: Ana Cristina Duarte Duprat, Carlos Rodrigo Menezes da Costa, Cristina Elisabeth Benincá Pereira. Monitor: Rachid Karam

Introdução A síndrome de Li-Fraumeni (SLF) é uma doença genética que predispõe ao aparecimento de vários tipos de câncer mutações germinativas no TP53 p53 “guardião do genoma” cerca de 50% dos canceres têm mutações somáticas na p53.

Histórico Papiros egipcíos já descreviam neoplasias em 1500 aC. 1945, Miller: “deleção de supressores” década de 70: proteína que se liga ao oncogene viral SV40 p53 oncogene?, nos primeiros estudos posteriormente: gene supressor de tumor

Histórico Início: fatores ambientais para o surgimento de canceres. “predisposição” familiar para o câncer mutações gênicas hereditárias: Rb, BRCA1 e 2 1969: Li e Fraumeni identificaram 4 famílias com histórias de neoplasias. 1990: identificação de proteínas p53 mutantes nas famílias com SFL.

Epidemiologia A síndrome de Li-Fraumeni (SLF) é RARA menos de 300 famílias em todo o mundo menos de 1% dos canceres de mama são por mutações germinativas na p53. Cerca de 50% dos indivíduos com SLF tem câncer antes dos 30 anos, contra 1% da população em geral

Epidemiologia Tem alta penetrância Risco de desenvolver um câncer é de 50% aos 40 anos. Risco é de 90% aos 60 anos.

Aspectos Clínicos

Tumores característicos Câncer de mama pré-menopáusicos (24%) Osteossarcomas(12%) Sarcomas de partes moles(11,6%) tumores cerebrais: (12%)gliomas geralmente carcinomas adrenocorticais (3,6%) leucemias:(4,2%) agudas geralmente

Critérios diagnósticos Determinados por Li e Fraumeni, em 1969: 1) Um probando com sarcoma diagnosticado antes dos 45 anos de idade E 2)Um parente de primeiro grau com qualquer câncer antes dos 45 anos de idade E 3) Um terceiro membro da família , parente de primeiro ou segundo grau, com câncer antes dos 45 anos de idade ou um sarcoma em qualquer idade.

SBLA Sigla como também é conhecida a SLF, pelos tumores mais freqüentes: Sarcoma mama (breast), cérebro (brain) leucemia, laringe, pulmão (lung) adrenal

Tumores que também tem a sua incidência aumentada Melanoma câncer de estômago câncer de cólon câncer de pâncreas câncer de próstata câncer de esôfago tumores de células germinativas gonadais

Mulheres adultas parecem ter mais canceres que os homens, pela grande ocorrência de câncer de mama. Muitos dos canceres ocorrem na infância Tumores aparecem em idades precoces, mais cedo do que o usual. Podem ocorrer múltiplos tumores primários.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 O gene TP53 está no locus 17p13. Contém 20000 pares de bases. Apresenta 11 exons. Duas regiões promotoras de transcrição: p1 (no éxon 1) e p2 (no íntron 1).

Cromossomo 17

ASPECTOS MOLECULARES - P53 A proteína p53 é uma seqüência de 393 aa. Para exercer suas funções, necessita de localização intranuclear. Sua meia-vida é curta: 20 min.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 ESTRUTURA - FUNÇÕES C-TERMINAL: homotetrâmero REGIÃO CENTRAL : PBS: liga ao DNA *do códon 100 ao 300* * 4 domínios altamente conservados* N-TERMINAL: fator de transcrição

Gene e Proteína p53

Difração de raioX: p53

ASPECTOS MOLECULARES - P53 N-TERMINAL : FATOR TRANSCRICIONAL REGULADOR POSITIVO: para outros genes envolvidos no controle de qualidade do ciclo celular, e para genes indutores de apoptose. REGULADOR NEGATIVO : TATA-controlled genes , gene do Retinoblastoma (Rb), myc (oncogene).

Ciclo Celular

ASPECTOS MOLECULARES - P53 CICLO CELULAR Zona de transição G1 - S: checkpoint p53 ativa a expressão de p 21. P21 é uma proteína inibidora de quinases dependentes de ciclina. Essas quinases induzem a passagem da célula pelas fases do CC. Inibidas pela p21, ocorre parada do CC. O DNA danificado pode ser reparado - GAAD45 é uma enzima reparado ativada pela p53.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 MDM2 - RETROALIMENTAÇÃO NEGATIVA: Após o reparo de DNA, a p53 ativa a MDM2. A MDM2 se liga a p53, inativando -a, e permite a progressão do CC. A MDM2 também induz a degradação da p53 - proteólise mediada por ubiquitina.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 UMA TEORIA... Condições não-estressantes / DNA sem riscos: p53 ligada à MDM2, inativa. Condições emergenciais / dano ao DNA: p53 é fosforilada na ser15 e se liberta da MDM2. Assim, no CC “normal”, a p53 não atuaria, mas sim quando ocorrem falhas.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 APOPTOSE MORTE CELULAR PROGRAMADA Quando o dano ao DNA é muito grande ou irreparável. Ativa o bax e o IGF-BP. Interfere na via do bcl-2. Favorece a formação de ox. reativo e degradação oxidativa das estruturas mitocondriais.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 MUTAÇÕES mutações somáticas da p53: >50% dos tumores mutações germinativas: SLF Em geral, os pacientes são HETEROZIGOTOS: um alelo normal e um alelo mutante. Hot spots: pontos quentes, ou seja, de maior freqüência de mutações: região central - PBS: do éxon 5 ao 8.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 MUTAÇÃO MISSENSE: DE TROCA DE SENTIDO A presença de um alelo mutante é suficiente para predispor ao fenótipo - câncer. Para formar os tetrâmeros: 4N - 3N + 1A - 2N + 2A - 1N + 3A - 4A Uma unidade protéica anormal basta para inativar a p53. Somente 20% da produção é funcionante. DEFEITO QUALITATIVO.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 As mutações MISSENSE correspondem a 85% do total. Ë o fator que determina o padrão de herança da SLF: AUTOSSÔMICO DOMINANTE COM EFEITO NEGATIVO. Pois a presença de um alelo mutante causa um deficit funcional quase total da p53.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 OUTRAS MUTAÇÕES: Frameshift, nonsense e splicing são as mais comuns em outros domínios que não o PBS. Deleções e inserções: 10% das somáticas e das germinativas. Quesnel relatou um caso de uma criança com três mutações diferentes.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 NONSENSE (PERDA DE SENTIDO) E DELEÇÃO O heterozigoto produz 50% da quantidade de p53 - pode ser suficiente para manter a integridade celular. O alelo mutante é nulo. É um DEFEITO QUANTITATIVO.

ASPECTOS MOLECULARES - P53 NONSENSE (PERDA DE SENTIDO) E DELEÇÃO São uma minoria das mutações. Obedecem à hipótese de Knudson (de 2 eventos). É necessária a PERDA DA HETEROZIGOSIDADE - outro alelo mutante, levando à ausência total de p53 - para expressar o fenótipo. PH: caráter recessivo, apesar de heredrograma com padrão dominante (como no retinoblastoma).

ASPECTOS MOLECULARES - P53 MUTAÇÕES 50% dos pacientes não apresentam mutações na região PBS. 30% não possuem mutações da p53 detectadas. Isso sugere a participação de outros genes: CHK2, MDM2... Ou até a não-identificação pelos métodos diagnósticos moleculares utilizados. `* não esquecer: a carcinogênese resulta de múltiplas alterações gênicas*

ASPECTOS MOLECULARES - P53 PADRÃO DE HERANÇA MUTAÇÕES MISSENSE : 85% AUTOSSÔMICO DOMINANTE COM EFEITO NEGATIVO NONSENSE/DELEÇÕES: HIPÓTESE DE KNUDSON

Rastreamento Trata-se de uma doença muito rara. custos seriam altos e poucas pessoas beneficiadas. a procura do diagnóstico de SFL num paciente com tumor tem como principal fator precipitante a história familiar positiva para neoplasias. poderia ser pesquisado em pacientes com carcinoma de mama, uma vez que SFL perfaz quase 1% da incidencia total desse tumor e seria diagnóstico diferencial de outros ca de mama hereditários, decorrentes de mutações dos genes brca1 e brca2.

Diagnóstico Clínico: deve-se obter informações dos tumores malignos de todas as crianças e adultos entre os parentes de primeiro, segundo e terceiro graus.Essa história inclui o tipo e o sítio do câncer e a idade do diagnóstico

Diagnóstico Molecular: baseia-se na amplificação enzimática (PCR) dos exons mais envolvidos em mutações da proteína p53 com posterior exames de SSCP-polimorfismo de confirmação de cadeia única- e eletroforese Não são sensíveis para detectar mutações de ponto Sequenciamento de DNA: método capaz de analisar base por base .

Sequenciamento de DNA O sequenciamento tradicional tem sensibilidade de 80% , baseando-se nos exons 5-8 . Sequenciamento com chip tem sensibilidade de 90%. Se toda sequencia codificante do tp53 for analisada pode aumentar para 98%. O sequenciamento de DNA só é realizado em poucos centros especializados e é um método diagnóstico oneroso.

Teste pré-natal Teste pré-natal para LFS é possível usando os mesmos métodos descritos anteriormente. O material genético pode ser retirado das células fetais obtidas através de amniocentese ou amostra das vilosidades coriônicas. Em países como EUA, Inglaterra e Israel o aborto é permitido para fetos com teste positivo para LFS; no Brasil o aborto não é permitido em situações de identificação de qualquer doença genética.

Teste para adultos assíntomáticos de risco A análise das mutações pode ser somente usada para testar parente de risco se a mutação da tp53 causadora de doença tiver sido identificada num membro afetado da família. Este este não é preditivo da idade de início, severidade, dos tipos de sintomas ou da velocidade de progressão nos indivíduos assintomáticos O teste para indivíduos de risco não pode ser justificado por razões de manejo e muitos indivíduos de risco podem escolher não ser testados.

Manejo As medidas de vigilância ,com a possível exceção da monitorização do câncer de mama, não se mostraram efetivas na redução de morbimortalidade entre indivíduos com SFL ou LFL. Vigilância para crianças de risco anualmente : exame físico completo, exame comum de urina , hemograma completo e ecografia abdominal

Manejo Vigilância para adultos de risco anualmente: exame físico, exame comum de urina hemograma completo, ecografia abdominal incluindo ainda toque retal, Papanicolau, mamografia e exames clínicos semestrais de mama para as mulheres. É prudente sugerir que todos os membros da família possuam um estio de vida saudável e evitem carcinógenos ambientais

Manejo O tratamento de cada neoplasia encontrada , de uma maneira geral, segue os protocolos usados para os outros pacientes. Entretanto deve-se ter muito cuidado antes de se indicar radioterapia para os pacientes com SLF.

Perspectivas futuras A p53 mutante não é só expressa nos cânceres da SFL, mas também em muitos outros cânceres humanos, o que torna um alvo atrativo para terapia. Introduzir a p53 normal dentro de células cancerosas. Introdução por terapia gênica via adenovírus

Perspectivas futuras Drogas que compensam a perda funcional da p53 -- p23waf1, p21waf1 - inibe a proliferação celular Estudos sugerem que a modulação destas etapas alternativas podem levar a novas terapias em cânceres deficientes de p53

Conclusão A Síndrome de Li-Fraumeni é um raro distúrbio genético, que ainda carece de mais estudos para identificar melhor todos os possíveis tipos de mutações germinativas da p53, pois, muitas vezes , de 30 a 50% dos pacientes afetados não tem suas mutações detectadas, apesar de preencherem os critérios clínicos para a síndrome. Há sugestões ma literatura da participação de outros genes para determinar o fenótipo de SFL.

Conclusão Oferecer métodos diagnósticos para pessoas assintomáticas não é apenas uma questão técnica,mas implica um sistema de apoio psicológico, médico e social bem estruturados. Medidas preventivas não estão disponíveis para a maioria dos cânceres desenvolvidos nos pacientes com mutações germinativas no TP53. Esperançosamente, no futuro, poderá se oferecer para quem tiver essas mutações um regime quimiopreventivo para neutralizar os efeitos deletérios da falta da p53.