Diogo Pedroso - Agosto / 2010 www.paulomargotto.com.br Hospital Regional da Asa Sul – HRAS Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP Diogo Pedroso - Agosto / 2010 www.paulomargotto.com.br

Doença da arranhadura do gato - DAG

Etiologia Bactérias / Vírus / Clamídia Obscura – 1980 Bacilos pleomórficos argilofílicos Linfonodo acometido Sítio de inoculação cutânea Conjuntiva de pacientes

Etiologia - Bartonella Bartonella henselae agente causal primário Bartonella claridgeiae Bartonella quintana Formas mais graves Angiomatose bacilar Bacteremia prolongada Doença ocular

Etiologia - Bartonella Bacilos gram negativos Capacidade de aderir / invadir – eritrócitos dos felinos e humanos Proliferar – cls endoteliais Angioproliferativas - imunodeprimidos

Epidemiologia Universal Sazonal Outono / inverno (60%) Relacionada com ciclo reprodutivos dos felinos Aumento do número de filhotes desmamados

Epidemiologia Todas as raças Pessoas menores de 21 anos (80%) Ligeira predominância sexo masculino Imunocompetentes Soroprevalência População mineira – 13% Rio de janeiro em HIV + 40%

Epidemiologia Gatos domésticos – reservatório Exposição gatos Arranhadura (83%) Lambedura Simples contato (90%) Angiomatose bacilar Exposição gatos Pulgas

Epidemiologia Cão – eventualmente >> reservatórios Bartonella spp. Gato – jovens >> fonte primária de infecção Filhotes de gatos com pulgas Arranhadura / Mordedura – filhote de gato Variáveis fortemente associadas a DAG

Epidemiologia Gatos jovens < 12 meses – 15x Arranhadura por gatos jovens – 28X Filhotes de gatos infestados por pulgas – 29X Pulgas de felinos – Ctenocephalides felis Família – Pulcidae Vetor infecções entre felinos Microabrasões cutâneas – saliva/fezes

Epidemiologia Veterinários e tratadores de animais Grupo de maior risco 25 a 30% - teste intradérmico positivo Infecção prévia

Manifestações Clínicas Lesão de inoculação Adenomegalia Doença disseminada Infecção hepática / baço Infecção sistema nervoso central Acometimento ocular

Quadro Clínico 3 a 50 dias Contato com gato 3 a 10 dias Aumento dos linfonodos regionais Contato com gato 3 a 10 dias Vesícula / Pápula Permanece por semanas (8 a 20 semanas) Crostas

Quadro Clínico 3 a 50 dias Contato com gato 3 a 10 dias Aumento dos linfonodos regionais Contato com gato 3 a 10 dias Vesícula / Pápula Geralmente únicos Permanece por semanas (8 a 20 semanas) 2 a 3 meses Resolução espontânea Crostas

Lesão de inoculação

Lesão de Inoculação Braço / mão – 50% Perna – 30% Tronco e pescoço – 10% Lesão conjuntival – 10%

Lesão de inoculação

Manifestações cutâneas Incomuns Eritema multiforme Eritema nodoso Púrpura trombocitopênica

Adenomegalia Única (85%) Doloroso / Firme / 1 a 10 cm Axilar Cervical Supraclavicular Submandibular Inguinal Epitroclear Doloroso / Firme / 1 a 10 cm Móvel / Fibroelástico Não aderido aos planos profundos

Adenomegalia Raramente acomete – mais de um linfonodo Duração – 2 a 3 meses Anos - casos excepcionais Supuração 15%

Manifestações oculares Síndrome Oculoglandular de Parinaud Neuroretinite Papilite Neurite óptica Retinocoroidite focal

Síndrome Oculoglandular Parinaud 1 a 2%- forma atípica mais freqüente (2-8%) Conjuntivite unilateral Granuloma conjuntival Linfonodo pré-auricular Mínima hiperemia conjuntival Sem secreção purulenta Não pruriginosa Indolor 4 as 6%

Neuroretinite 1 a 2% dos casos Diminuição da acuidade visual Edema nervo óptico Exsudato macular Geralmente unilateral Febre Mal-estar

Manifestações Neurológicas Encefalopatia (mais comum) Mielite transversa Radiculites Ataxia Cerebelar

Manifestações Neurológicas Encefalopatia Confusão mental Desorientação Progressão para coma – 1 a 6 semanas após início do quadro de linfadenopatia Convulsões Sinais focais

Manifestações Neurológicas Encefalopatia CT de crânio – normal (maioria dos pacientes) Pleocitose – mononuclear (<50 cell/mm3) – 20 – 30% Alteração no eletroencefalograma

Diagnóstico Diferencial 786 adenopatias 50% - agente infeccioso identificado B. henselae – 31% Micobacteriose – 7% Doenças malignas – 6% Diagnóstico indeterminado – 45%

Diagnóstico Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo: História epidemiológica Teste intradérmico positivo Padrão histológico de linfonodo e outro material Exclusão clínica e etiológica de outras causas de adenomegalia regional VERONESI, 2010

Diagnóstico Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo: História epidemiológica Sorologia negativas para outras causas de adenomegalias; pus estéril de aspirado de linfonodo; PCR positiva e/ou lesão hepática ou esplênica na CT Sorologia positiva - >1:64 Biópsia – inflamação granulomatosa ou coloração da prata positiva Up To Date

Diagnóstico Alguns especialistas afirmam que a sorologia positiva geralmente é adequada para o diagnóstico Atípicos – biopsia

Teste intadérmico Inexistências de antígenos padronizados Possibilidade de transmissão de outros patógenos Positivo – 36% dos casos Não aprovado pelo FDA

Sorologias IFI / Imunoenzimáticos Ag específicos Imunofluorescência S 88% / E 97% EIA S 85% / E 98-99% IgG < 1:64 – sugere não ter tido a doença IgG 1:64 – 1:256 – repetir teste em 10 a 14 dias IgG > 1:256 – sugere infecção recente ou ativa

PCR (Polymerase chain reaction) Diferenciação entre as espécies Sensibilidade 43 – 76%

Diagnóstico Histopatológico Biopsia Hiperplasia linfoide Proliferação arteriolar Hiperplasia de células reticulares Espessamento das paredes ateriolares Granulomas inespecíficos Cultura – coloração por prata

Tratamento Na maioria dos casos Acompanhar até involução Não recomendada Não altera evolução clínica dos quadros típicos Acompanhar até involução Se adenomegalia grande, com sinais de flutuação – punção com agulha grossa

Tratamento - Linfadenites Prospectivo, randomizado, placebo-controlado 29 pacientes imunocompetentes Adultos e crianças Azitromicina for 5 dias 7 / 14 pacientes – tratados Redução do volume do linfonodo em >80% durante 30 dias de follow-up Bass, JW, Freitas, BC, Freitas, AD. Prospective randomized double-blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:447.

Tratamento - Linfadenites Série de casos 4 pacientes 3 crianças Azitromicina oral por 5 a 10 dias 50% redução do tamanho do linfonodo no D5 e resolução completa no D14 Chia, JK, Nakata, MM, Lami, JL, et al. Azithromycin for the treatment of cat-scratch disease. Clin Infect Dis 1998; 26:193.

Tratamento - Linfadenites Série não-randomizada 5 pacientes adultos Linfadenite dolorosa Ciprofloxacina oral Redução rápida do quadro clínico Holley, HP. Successful treatment of cat-scratch disease with ciprofloxacin. JAMA 1991; 265:1563

Tratamento - Linfadenites Muitos especialistas – não recomendam tratar nos casos leves-moderados Recomendação Azitromicina – curso de 5 dias Intolerantes à azitromicina Cursos de 7 a 10 dias

Tratamento - Linfadenites Cursos de 7 a 10 dias Claritromicina (15 a 20 mg/kg/dia 12/12 hs < 45,5kg // 500 mg 12/12 hs > 45,5 kg) Rifampicina (10 mg/kg/dose 12/12 hs max 600mg/dia) Bactrim (40 mg/kg/dia 12/12 hs) Ciprofloxacina (>17 anos – 500mg 12/12 hs)

Tratamento - Hepatoesplenomegalia Rifampicina >> monodroga – 10 14 dias Rápido desenvolvimento de resitência Rifampicina + Gentamicina (4,5 – 6 mg/kg/dia 8/8 horas) Tempo de tratamento – 10 – 14 dias Rifampicina + Azitromicina

Tratamento – Neurorretinites Doença Neurológica Terapia ideal – desconhecida Adultos Doxiciclina (100 mg 12/12 hs) + Rifampicina Duração de tratamento – 4 a 6 semanas (ocular) 10 a 14 dias (neurológico) Crianças < 8 anos Rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12 hs – max 600mg) + Azitromicina ou Bactrim

Tratamento Eficácia das drogas Rifampicina Azitromicina Ciprofloxacina Bactrim

Tratamento Corticosteróides Febre prolongada Pericardite Retinite Abscessos hepáticos e esplênicos Encefalopatia

Prognóstico Excelente Resolução complete em alguns meses Imunidade duradoura

Angiomatose bacilar Stoler e cols - 1983 com a epidemia HIV Pacientes com doença avançada – nódulos subcutâneos disseminados Agente inicialmente – organismo rickettsia-like, Rochalimaea quintana

Angiomatose bacilar Lesões em mucosa Pápulas, nódulos ou placas Lesões de pele – inespecíficas Tamanho variável, únicas/múltiplas Pápulas, nódulos ou placas Mais característica – pápula roxa purpúrica Lesões em mucosa Oral, anal, conjuntival ou gastrointestinal Fígado, baço, médula ósea

Lesão exofítica crostosa conjuntival em ângulo interno do olho direito

Lesões exofíticas com ulceração central

Lesões papulares eritematosas e lesões cervicais subcutâneas

Profilaxia Evitar brincadeiras com gatos menores de 12 meses Após acidente lavar com água e sabão Controle de pulgas nos gatos Sem necessidade de isolamento Vacinas – proteção > cepas homólogas

De acordo com o veterinário que removeu a flecha, ela entrou acima do olho direito e apenas raspou o crânio do felino