Hematologia Casos Clínicos Antonio de Almeida

Caso 1 Doente de 17 anos, sexo masculino, estudante Referenciado por odinofagia, febre e fadiga há uma semana Sem resposta à antibioterapia Exame Objectivo: Pálido, sub-ictérico Amigdalite Adenopatias superficiais generalizadas Ponta de baço palpável

Hemograma Hb – 8,7 g/dl VGM – 96 fl Leucócitos – 8100/l (N - 900 /l, L - 6300 /l) Plaquetas - 168 000 /l Reticulócitos 216 x 109/L Esfregaço: Policromasia, linfócitos activados Teste de Coombs: + (complemento) Outros exames ?

Caso 2 Doente de 73 anos, sexo masculino, viuvo, reformado Referenciado por astenia acentuada e progressiva nos últimos 6 meses Anemia e adenopatias cervicais e axilares Hemograma: Hb – 7 g/dl VGM – 112 fl Leucócitos - 3200 /l Plaquetas – 80 000 /l

Biópsia ganglionar Linfoma não Hodgkin do centro folicular (poliadenoptias) Medulograma e Biópsia Óssea Sugestivos de mielodisplasia Sem infiltração por linfoma Outros exames a pedir

Anemia megaloblástica Deficiência de Vitamina B12 ou folato Necessárias para replicação DNA B12: Perniciosa Íleo terminal Má absorção Vegetarianismo Diphalotropum latum Folato: Má nutrição Aumento de consumo

Caso 3 70 anos Sexo masculino Astenia Hb 5.9 VGM 103 Leuc 3,5 plq 37,000

Caso 3 Mielograma: B12 / folato normais Nega consumo de álcool / drogas Função hepática normal Função tiróideia normal Mielograma:

hipolobulacao

micromegas

Displasia eritroide

Sider anel

SMD Doença clonal Incidência: 4 – 10 em 105 população 30 em 105 >70 anos Citopénias / macrocitose Progressão para LMA Risco: Blastos Citopenias Citogenética

Anomalias cromossómicas mais frequentes em SMD Prognóstico bom (OS ≥ 24 months) n = 2,072 Prognóstico intermédio (OS 12–24 months) Mau prognóstico (OS ≤ 12 months) Prognóstico intermédio a mau Pacientes (%) OS = overall survival. Haase D, et al. Blood. 2005. 106:232a.

IPSS: Sobrevivência e progressão para LMA 0.2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 3.3 1.1 % % 5.7 3.5 1.2 0.4 Low As diferenças de sobrevivência e tempo para progressão a LMA entre os vários grupos são estatísticamente significativas. Int-1 9.4 Int-2 High 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 anos anos Greenberg P, et al. Blood. 1997. 89:2079–88.

Factores de risco Quimioterapia Benzeno Radiação Tinta cabelo Agentes alquilantes - Ch 7 Inibidores topoisomerase II – 11q23 Benzeno Tabaco Ocupacional Radiação Tinta cabelo Risco familiar

Diagnóstico diferencial de anemia macrocítica Megaloblástica B12 Folato Hipotiroidismo Gravidez Reticulocitose Álcool / disfunção hepática SMD

Caso 4 5 anos, sexo feminino Anaemia e esplenomegalia Mãe e avó materna com “anemia” E/O Pálida e ictérica esplenomegalia 2cm Hb 8.4g/dl VGM 73.7fl, VGH 23.7pg Reticulocitos 55.2 (1.57%) Ferritina 52 Saturação transferrina 35% HbA2 3.7% HbF 16.7% Bilirubina 56µmol/l (2)

Anemia microcítica Ferropénica Hemoglobinopatias Hemorragia: menstrual, GI Má nutrição Má absorção Ferritina, capacidade total fixação ferro, saturação transferrina Hemoglobinopatias Talasémia: α e β HbA2>3.5%

Hemoglobinopatias

Hemoglobinopatias Recessiva 2 genes β, 4 genes α Quantitativos: talasémias Qualitativos: drepanocitose, alta afinidade, instável

-Talasémia Minor, intermédia, major Minor: heterozigoto Intermédia: Homozigoto ++/++ ou ++/+ co-existência de -thalassaemia persistência hereditária de HbF (HPFH) mutação promotor 5’ gene  globina Heterozigotia composta - talasémia e HPFH ou - talasémia Heterozigotia - talasémia com  ou  -talasémia dominanter Major: homozigoto, dependente de tranfusões

Caso 5 63 anos, sexo feminino Astenia Hb 9,0, Leuc 328, plq 540 Mielémia, bsaofilia Esplenomegalia 10cm

Nowell and Hungerford, 1960 Filadélfia: 21 com deleção

1973 Janet Rowley demonstrou translocação 1999 Sawyers demonstrou cinase tirosina activado

Imatinib

Caso 5 Hidroxiureia para citoredução Inicia Imatinib 3 meses : resposta hematológica completa 6 meses: resposta citogenética completa PCR: 0.01% BCR-ABL

Sobrevivência aos 6 anos: 84%

Monitorização molecular 1012 1011 1010 109 108 107 106 100% 10% 1% 0.1% 0.01% 0.001% 0.0001% 100% Ph+ Resposta Hematológica Completa Resposta citogenética completa BCR-ABL% Número de células leucémicas Resposta molecular major 0,005% Resposta molecular completa A percentagem de BCR-ABL reflete o número de células leucémicas

Resistência ao Imatinib

Outros mecanismos de resistência Duplicação de Ph Novas alterações oncogénicas Redução de Imatinib intracelular MRD – extrusão activa Incorporação reduzida

Novos inibidores do BCR-ABL Dasatinib: Inibe BCR-ABL e Src 300 x mais potente que Imatinib Activo contra todas as mutações de BCR-ABL menos T315I Nilotinib: 20 x mais potente que Imatinib