MOMENTO CIENTÍFICO R4 Sibelle Tierno Orientação didática: Marcos Saraiva Orientação científica: Alexandre Busse Editorial: Cristiane Comelato São Paulo, 05 de junho 2014

INTRODUÇÃO 30% > 65 anos QUEDAS 1 ou > vezes por ano PERDA DE FUNCIONALIDADE DEPENDÊNCIA AUMENTO DE MORTALIDADE MEDO DE CAIR DIMINUIÇÃO DA INTERAÇÃO SOCIAL ALTO CUSTO : 19 BILHÕES DE DÓLARES/ ANO

INIBIDORES SELETIVOS DA COX 2 INTRODUÇÃO 1999 Inibidores seletivos da COX-2 Avanço significativo no tratamento da dor INIBIDORES SELETIVOS DA COX 2  excelente efeito analgésico Sem a toxicidade gastrointestinal dos AINES não seletivos Sem toxicidade em sistema nervoso central dos opióides 2004 RETIRADA DO MERCADO associados com um aumento significativo das doenças cardiovasculares A PARTIR DE 2004 American Heart Association  período curto de opióide como primeiro passo na manejo para alivio da dor. American Geriatrics Sociaty  AINES, inclusive COX-2 devem raramente ser usados e com precaução. dor moderada a severa, redução da funcionalidade pela dor ou diminuição da qualidade de vida, pode ser considerado o uso de opióide

INTRODUÇÃO Este trabalho estuda a relação entre prescrição de opióides no manejo da dor na OA e a incidência de quedas e fraturas em idosos. Hipótese  desde 2004 mais opióides foram prescritos para o manejo da dor e incidência de quedas e fratura aumentou.

MÉTODOS Revisão de prontuário eletrônico GHS - sistema integrado que atende 2,6 milhões de indivíduos/ 41 ambulatorios / 31 municípios  Pensilvânia. Foram selecionados 13354 pacientes , com idade entre 65 e 89 anos,que apresentam entre as hipóteses diagnósticas, osteoartrose de joelho Durante 9 anos , 3830 quedas e fraturas foram documentadas em 2462 pacientes. Quedas e fraturas foram identificadas através do CID 9 Foram excluídas quedas ocorridas no intra hospitalar , fraturas espontâneas e fraturas de coluna

MÉTODOS Queda e fratura num mesmo indivíduo foram contabilizadas apenas 1 vez num período de 6 meses para o acompanhamento ambulatorial não fosse contado como novo evento. Prescrição de analgésicos foi dividida em 3 categorias: grupo opióides grupo COX-2  grupo AINE Prescrição de analgésicos foi dividida em 3 categorias: grupo opióides ( com ou sem outro analgésico , incluindo o inibidor da COX-2); grupo COX-2 (agentes seletivos da COX 2 com ou sem outro analgésico , excluindo opióides),  grupo AINE ( AINE com ou sem outro analgésico , excluindo opióides e inibidores da COX-2) Co-variáveis incluídas: idade, sexo e comorbidades (escore de Charlson)

ESTATÍSTICA Controles e casos foram pareados de acordo com o sexo, idade, escore de Charlson, calculados especificamente no momento em que a queda ocorreu. Variações nas características da amostra, uso de analgésicos e incidência de quedas foram examinadas no período de 9 anos e dividido em 2 períodos: Para comparar o efeito de diferentes analgésicos no risco de quedas em 2 períodos diferentes, foi usado o Modelo condicional de regressão logística. Este modelo permite seleção de casos inúmeras vezes Versão SAS, 9.2 para realizar a análise de pareamento. 2004 2001 2009 2004- saída dos inibidores seletivos da COX 2 do mercado

RESULTADOS Antes da análise caso controle , participantes com OA que caíram ou fraturaram eram mais velhos e tinham mais comorbidades que os participantes que não caíram. No período posterior, participantes que caíram e fraturaram eram em sua maioria homens , forem essa diferença foi estatisticamente pequena.(tabela 3

A porcentagem de participantes recebendo narcóticos aumentou muito no período posterior do estudo. Em 2001, apenas 61 (1.6%) dos 3731 participantes receberam prescrição de narcóticos. Houve um pico em 2009 com 3329 (30.2%) das 11012 participantes recebendo prescrição de narcóticos. Por outro lado, a porcentagem de participantes que receberam prescrição de agentes seletivos da COX-2 alcançou um pico de 10% em 2004, seguido por uma rápida queda em para 4% nos anos subsequentes. No início deste estudo , aproximadamente todos os participantes recebiam prescrição de AINE. Houve um declínio para aproximadamente ¼ em 2004, depois que uma porcentagem dos participantes que apresentavam prescrição de AINE permaneceram estáveis na duração do estudo(figura 1).

A taxa de quedas para os participantes triplicaram durante o estudo ( figura 2). Os participantes cairam e fraturaram no período pos COX 2 (2205-2009) mais que no período anterior.  O grupo tratado com opióide caíram e fraturaram mais. Embora aparentemente houve flutuação e um aumento na porcentagem de participantes que caíram e fraturaram usando  analgesicos seltetivos da COX-2 , o número de participantes do grupo cox2 ERA MENOr , LEVANDO A UMA VARIABILIDADE na taxa de quedas e fraturas.

PArticipantes que receberam opiódes apresentaram maior probabilidade de caierem e fraturarem nos 2 períodos do estudo. . O OR foi de 3,3 para quedas e fraturas nos participantes que receberam opioides comparados com os que recebram  inibidores da COX-2  , e 4,1  comparados com os que receberam AINES ( tabela 5).

Limitações do estudo Falta de informação sobre a relação entre o tempo de uso do analgésico e o evento( queda ou fratura). Falta de informação sobre o uso de outros medicamentos que se associam quedas ou que alteram o sensório. Não há informação sobre se outras prescrições foram fornecidas em outro sistema de saúde. Alguns opióides, como tramadol por exemplo, não foram incluídos na análise. A efetividade do manejo da dor não foi avaliada no estudo. O número de quedas pode ter sido subestimada, pois muitos idosos não procuram atendimento médico quando caem.

Limitações do estudo Não foram avaliados: marcha, visão, suporte social e condições de domicílio Não foram mensurados : funcionalidade, presença de doenças neurológicas ( como Parkinson, por exemplo), obesidade, uso de outros medicamentos como antidepressivos, fraturas por outras causas como acidente de carro. Ao longo desta década- mudança significativa no tratamento da dor na OA Não foram avaliados: marcha, visão, suporte social e condições de domicílio Não foram mensurados : funcionalidade, presença de doenças neurológicas ( como Parkinson, por exemplo), obesidade, uso de outros medicamentos como antidepressivos, fraturas por outras causas como acidente de carro. Ao longo desta década- mudança significativa no tratamento da dor na OA

DISCUSSÃO ↑ de idosos com OA com prescrição de opióide  ↑ número de quedas ou fraturas. Idosos que caíram ou fraturaram apresentavam mais comorbidades, mesmo após controle de váriáveis como idade e comorbidades , uso de opióides permaneceu sendo fator de risco significativo. Escore de Charlson  para não haver diferença entre os participantes usando opióides, inibidores da COX-2 e AINES ↑ de idosos com OA com prescrição de opióide  ↑ número de quedas ou fraturas. Idosos que caíram ou fraturaram apresentavam mais comorbidades, mesmo após controle de váriáveis como idade e comorbidades , uso de opióides permaneceu sendo fator de risco significativo. Escore de Charlson  para não haver diferença entre os participantes usando opióides, inibidores da COX-2 e AINES Associação entre opióides e quedas em idosos  efeito no sistema nervoso central. Menor massa muscular, pior equilíbrio e presença de osteoporose quando comparados a jovens. Prescrição de opióide por curto período de tempo parece levar a outras formas de morbidade e mortalidade. Estes resultados preliminares são resultado de uma mudança de conduta na manejo da dor na OA ao longo dos anos que não levou em conta os efeitos colaterais potenciais dos opióides. Os guidelines de manejo da dor que incluem como primeira linha de tratamento os opióides devem ser revistos.

DISCUSSÃO Associação entre opióides e quedas em idosos  efeito no sistema nervoso central. Menor massa muscular, pior equilíbrio e presença de osteoporose quando comparados a jovens. Prescrição de opióide por curto período de tempo parece levar a outras formas de morbidade e mortalidade. Estes resultados preliminares são resultado de uma mudança de conduta na manejo da dor na OA ao longo dos anos que não levou em conta os efeitos colaterais potenciais dos opióides. Os guidelines de manejo da dor que incluem como primeira linha de tratamento os opióides devem ser revistos.

EDITORIAL 1- O estudo não faz menção do uso de opióides fracos como codeína e tramadol que são muito utilizados para manejo da dor em osteoartrose na prática diária. O risco de quedas desses medicamentos poderia ser considerado semelhante ao encontrado no estudo? 2- Neste artigo , vimos que o uso de opióides está relacionado com quedas e fraturas em pacientes com osteoartrose. O artigo não cita o uso de outras medicações com potencial efeito analgésico como diacereína e glucosamina, além de medidas não farmacológicas. Qual a atual evidência dessas medidas no controle da dor na OA? 3- Quais as indicações atuais para artroplastia? A indicação mais precoce de artrosplastia poderia diminuir a prescrição de opióides? 4- Diante da evidência desse estudo e da sua experiência no Ambulatório do Sistema Locomotor, ainda cabe a prescrição de opióides para o manejo de dor em pacientes idosos com osteoartrose?