Mordedura de Cobra Dr. Wingi M. Olivier Maputo (Moçambique) www.paulomargotto.com.br 28/4/2010

Mitos ! Culturas !

SUMÁRIO GENERALIDADES TAXONOMIA TOXICOLOGIA / FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO & COMPLICAÇÕES EXAMES COMPLEMENTARES PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO

INTRODUÇÃO Ocorre em todas regiões do mundo, Estima- se a 30.000 a 40.000 óbitos / ano, Sem terapêutica adequada , importante problema de saúde, Extremidades atingidas em 90% dos casos, Situação em Moçambique .

CLASSIFICAÇÃO-TAXONOMIA Grupo dos répteis Tuatara

TAXONOMIA As cobras venenosas são classificadas em 4 famílias : - Colubridae - Elapidae - Viperidae - Hidrophidae

TAXONOMIA Colubridae : Cobra cuspideira moçambicana !

TAXONOMIA Elapidae : Mambas !

TAXONOMIA Viperidae : Vibora Seoanei

Diferenças entre cobra venenosa e não venenosa - Cabeça triangular - Pupila em fenda vertical - Fosseta laureal presente - Cauda afina-se abruptamente Não venenosa : -Cabeça oval -Pupila circular -Fosseta laureal ausente -Cauda afina-se lentamente

Detalhe da fosseta loreal e da pupila em fenda vertical  cobra

TOXICOLOGIA -FISIOPATOLOGIA 1. Conceito de veneno : - mecanismo de defesa - captura das presas

TOXICOLOGIA (1) Olfato apurado Lingua bifurcada transporta informações química ! A bifurcação detecta um gradiente que localiza a substância identificada .

TOXICOLOGIA (2) 2. Dentição : existe 4 tipos basicos , - Aglifas - Opistoglifas - Proteroglifas - Solenoglifas

TOXICOLOGIA (3) Cobra sem dentes constrictores , Não possui veneno !

TOXICOLOGIA (4) Um dente inoculador no fundo da boca ! Canalículo que guia o veneno , Colubridae

TOXICOLOGIA (5) Dente inoculador sempre erecto ! Canal inoculador que não vaza todo o dente , Elapidae .

TOXICOLOGIA(6) Dente grande , de 1 a 2 cm , que fica retraído na boca , Funciona como agulha hipodérmica , Especializado para uso do veneno . Viperidae

TOXICOLOGIA (7) Cobra cuspideira pulveriza o veneno !

TOXICOLOGIA(8) 3. Quantidade / Letalidade do Veneno variam com: - Espécie - Época do ano (hibernação / muda ), - Idade da cobra .

TOXICOLOGIA (9) 4. Composição do veneno: mistura complexa , - Componentes enzimáticos - Componentes nao enzimáticos

TOXICOLOGIA (10 ) COMPONENTES ENZIMÁTICOS : - Proteases - Hialuronidases - Fosfolipases A2 - PAL , PAC ,Colinesterases COMPONENTES NÃO ENZIMÁTICOS : - Diversas toxinas com efeitos citotóxicos,hematotóxicos, anticoagulantes, nefrotóxicos, miotóxicos e neurotóxicos .

TOXICOLOGIA (11) Mecanismo de acção do veneno Enzima Mecanismo Proteases Necrose tecidual Hialuronidases Facilitam a deposição subcutânea do veneno Fosfolipases A2 Hemólise e mionecrose PAL , PAC, Colinesterases Lesão local e efeitos cardiovascular, pulmonar ,renal e neurológico

TOXICOLOGIA(12) Toxinas Mecanismo Anticoagulantes Coagulação de consumo, diminuição das plaquetas e de Fibrinogenio Nefrotóxicas Toxicidade renal, IRA Miotóxicas Mionecrose, rabdomiólise Vasculotóxicas Destruição da M.B dos capilares e rupturas vasculares

TOXICOLOGIA(13) Mecanismo de coagulação

TOXICOLOGIA (14) Efeito anticoagulante: Veneno converte diretamente fibrinogénio em fibrina Activa fator X e a protrombina da cascata de coagulação sangüínea Consumo de fibrinogénio com incapacidade de coagulação do sangue Consumo de factores V, VII e plaquetas  CIVD

TOXICOLOGIA (15) Efeito neurotóxico : Acção pré-sináptica inibindo a liberação de acetilcolina  bloqueio neuromuscular

TOXICOLOGIA (16) Outros efeitos : Choque com ou sem causa definida: Hipovolémia por perda de sangue ou plasma no membro edemaciado Ativação de substâncias hipotensoras Edema pulmonar CIVD

QUADRO CLÍNICO Manifestações autónomas Sinais e sintomas locais Manifestações sistémicas

QUADRO CLINICO (2) Manifestações autonómicas : Precoces Reflectem reacções autonómicas ao medo - mal-estar , sudorese , secura da boca , inquietação etc…

QUADRO CLÍNICO (3) Sinais e sintomas locais : Mordeduras secas ! Sem dor local ou de baixa intensidade & eritema no ponto da picada.

Sinais e sintomas locais Sabor metálico ou de menta ! Dois pontos vermelhos dolorosos separados de 1 cm Dor forte, edema, calor e rubor, que podem progredir para todo o membro, Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemático nas primeiras horas após o acidente Podem surgir adenopatias locais e linfangites,

QUADRO CLINICO(4) Manifestações sistémicas : - Quando a quantidade de veneno inoculado é grande :epistaxe , gengivorragias, sangramento na lesão recente , - Mialgias generalizadas , - Mioglobinúria, - CIVD , - HSA

QUADRO CLINICO(5) Fácies neurotóxica de Rosenfield - ptose palpebral ,diplopia e/ ou visão turva, oftalmoplegia, flacidez muscular da face e alteração do diâmetro pupilar.

QUADRO CLINICO(6) Fácies de Rosenfield

QUADRO CLINICO(7) Complicações locais Síndrome compartimental (fasceite necrosante) Necrose - Gangrena (por isquémia, infecção ou ambas)

QUADRO CLINICO(8) Complicações Sistêmicas Insuficiência renal aguda, - Choque.

Classificação da gravidade do envenenamento LEVE MODERADO GRAVE Dor ,Edema, Eritema Local Alastrado localmente Disseminadas Manif. sistémicas Ausentes Ligeiras Grave(choque, alteração da consciência) Alterações de coagulação Graves

EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma: leucocitose/neutrofilia, trombocitopénia - VS : elevada nas primeiras horas do acidente Exame urinário: proteinúria, hematúria e leucocitúria

EXAMES COMPLEMENTARES Função renal: Uréia e Creatinina TP, TTPA, Fibrinogénio e PDF CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras 24h após o acidente) LDH (aumento lento e gradual - diagnóstico tardio)

TRATAMENTO Princípios de Tratamento: Pré-hospitalar Hospitalar

TRATAMENTO(1) Tratamento pré – hospitalar visa: - Conter o veneno no local e evitar a sua disseminação no sistema linfático ( ligadura elástica ,imobilização do membro…) - Não se deve fazer :incisões na ferida ,sugar a ferida, colocar torniquetes, massagear o local edemaciado ….

TRATAMENTO(2) Tratamento hospitalar : Tratamento específico - Soro Antiofídico Balanço risco / benefício Necessidade de prémedicação (Prometazina, Cimetidina, Hidrocortisona) Soro polivalente / monovalente

Indicaçãcao de soro antiofídico Com envenenamento sistémico Sem envenenamento sistémico Neurotoxicidade, coma, hipotensão, choque , hemorragia, CIVD Rabdomiólise, IRA Edema > ½ membro afectado Progressão da lesão local em 30 minutos

TRATAMENTO(3) Tratamento hospitalar : Internar o paciente - Repouso e posição de drenagem postural Membro atingido elevado Hidratação Soro antiofídico Outras medidas de suporte

Bibliografia Nelson, Tratado de Pediatria, Behrman Kliegman Jenson, 17ª edição , Isbister G.K , Snake bite: A current approach to management , Aust.Prescr 2006; 29: 125-9 Marta M.J.,Silva J.S., Oliveira A., Saavedra J.A.,Mordedura de Víbora , Revista da Sociedade Portuguesa de Pediatria ,vol.12, número 3, jul/set 2005 , 148-153. Mathew J.L., Gera T., Ophitoxaemia (Venemous snakebite ), Medecine on-line.

Perigosa ! Risco de morte

Obrigado!!

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br Consultem: Titulo Autor Link Acidentes por animais peçonhentos Camila Freitas Pereira            Acidentes do animais peçonhentos Luciana Silva Machado