Apresentação de Caso Clínico Andréia Reis Pereira Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/FEPECS/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

Admissão 02/05/06 AFCJ, 4 anos, sexo M, branco, nascido em 13/06/01, na cidade de Campo Formoso-BA, residente e procedente de São Sebastião-DF.

Queixa Principal “ Febre” há 6 dias.

História da Doença Atual Mãe do paciente, portador de encefalopatia crônica não progressiva da infância, relata que o mesmo apresentou quadro de tosse produtiva, febre não aferida e dor mal localizada há 31 dias. Procurou o serviço médico do HRAS, onde foi realizado Rx de tórax e evidenciado pneumonia e derrame pleural à direita. Procedeu-se à toracocentese, sem saída de material líquido. Permaneceu internado por 11 dias sendo tratado com ampicilina/sulbactam e recebeu alta hospitalar em uso de amoxacilina/clavulanato por mais 4 dias.

História da Doença Atual No dia seguinte ao término do esquema antibiótico instituído,há 6 dias atrás, o paciente apresentou novo pico febril de 38°C que cedeu com dipirona e que retornou dois dias após, o que acrescido ao fato de a criança persistir com tosse produtiva e gemente, motivou a mãe a retornar a esse serviço. Mãe refere eliminações fisiológicas.

Antecedentes Pessoais Fisiológicos Mãe nega intercorrências durante a gestação; Criança nascida a termo, por parto vaginal, pesando 3000g, cianótica, necessitando de aspiração traqueal, após a qual chorou; Cartão Vacinal em dia;

Antecedentes Pessoais Patológicos Após dois dias de alta hospitala, o neonato retornou ao hospital com icterícia, onde permaneceu internado por mais 10 dias em fototerapia; Apresentou crises convulsivas no 1° mês de vida quando iniciou uso de ácido valpróico. Há 2 anos não apresenta crises;

Antecedentes Pessoais Patológicos Com 1 ano e 6 meses, foi diagnosticada ENPI (criança surda, não fala, com alteração visual e paresia de MMSS) sendo então encaminhado para acompanhamento no Sarah; Apresenta alergia à lactose;

Antecedentes Pessoais Patológicos À essa época, como a criança não ganhava peso e apresentava-se desnutrida, apesar de sem mais alterações como vômitos, regurgitação ou recusa alimentar, foi encaminhada ao Gastroenterologista que solicitou EDA. Essa demonstrou presença de Esofagite Erosiva decorrente de refluxo gastroesofágico (SIC). O paciente apresentou melhora do quadro e ganho de peso com uso contínuo de ranitidina e domperidona;

Antecedentes Pessoais Familiares Pai- 28 anos, saudável; Mãe- 24 anos, saudável; Irmão- 3 anos, saudável; Irmã- 1 ano, saudável; Nega consangüinidade na família;

Hábitos de Vida e Condições Socio-econômicas Habita casa de 4 cômodos com água encanada, luz elétrica, esgoto, sem animais de estimação; Alimenta-se de dieta familiar com exceção de leite de vaca e seus derivados;

Exame Físico REG, corado, hidratado, eupnéico, afebril ao tato, hipotrófico, gemendo; Pele sem alterações; Linfonodos não palpáveis; Dentes em péssimo estado de conservação; Aparelho Respiratório: expansibilidade simétrica, frêmito toraco-vocal aumentado à direita, murmúrio vesicular diminuído à direita e fisiológico à esquerda, com roncos à esquerda, FR:37 irpm;

Exame Físico Aparelho Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros, FC: 130bpm; Abdome plano, tenso, sem VMG, RHA +; Extremidades: sem edema, bem perfundidas;

Hipóteses Diagnósticas Iniciais Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância; Doença do Refluxo Gastroesofágico; Pneumonia + Derrame Pleural ?

Exames Complementares 02/05/06: Hemograma Completo: Leuc-9400 (seg 76% bast 0% linf 22% mono1% baso1%) HG: 10,6 HT:32,3% Plaq: 535000; EAS: dens 1010, pH:8,5, urobilinogênio +, piócitos 8pc, CED 2pc; 02/05/06: Rx tórax: pneumonia com volumoso derrame pleural+ condensação à direita; 02/05/06:Realizada toracocentese diagnóstica sem saída de conteúdo líquido, sugerido acompanhamento radiológico e clínico;

Exames Complementares 03/05/06: US tórax: múltiplas estruturas heterogêneas, com cistos septados, áreas ecogênicas e sólidas de permeio, comprometendo o HTD e parcialmente o E;

Hipóteses diagnósticas Hérnia Diafragmática?

Exames Complementares 03/05/06: Exame Contrastado para Trânsito Intestinal: Distensão importante do estômago, com angulação inferior e aparecimento de alça à esquerda. O aspecto sugere defeito de rotação intestinal; 04/05/06: CT torax + Rx panorâmico abdominal: presença de grande massa tumoral, heterogênea, com áreas císticas em HTD; Sugerido RNM Torax e biópsia;

Evolução A criança segue aguardando mais investigação diagnóstica, apresentando tosse, alguns picos febris, alguns episódios de dispnéia com dessaturação e agitação psicomotora;

Doença do Refluxo Gastroesofágico RGE fisiológico: refluxo em crianças saudáveis que vomitam ou regurgitam, mas que não apresentam suas complicações; RGE patológico (DRGE): associa-se à presença de complicações; RGE 1°: sem patologias associadas; RGE 2°: pacientes com condições que favorecem o aparecimento e perpetuação do refluxo;

Fisiopatologia RGE ocorre quando há falha nos mecanismos anti-refluxo: Esôfago abdominal curto ao nascer (p abd > p tor); Contração do diafragma ao tossir ou espirrar; Presença do ligamento frenoesofágico; Ângulo de His; Roseta gástrica (pregas mucosas que fecham o cárdia); Relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior (EEI) sem correlação com a deglutição;

Anatomia Esofágica

DRGE - Fisiopatologia

Fisiopatologia: A DRGE se desenvolve quando há um desequilíbrio entre os mecanismos de agressão e defesa da mucosa esofágica: Agressores: Frequência do refluxo; Material Refluído ( HCl, pepsina, sais biliares, tripsina) Defesa: Clareamento esofágico (peristaltismo, secreção salivar, gravidade); Resistência Tecidual da mucosa esofágica;

Quadro Clínico O QC pode apresentar-se desde silencioso até transtornos incapacitantes; Sintomas digestivos: anorexia, desnutrição, disfagia, dor epigástrica, dor retroesternal, hematêmese, hipodesenvolvimento, melena, odinofagia, recusa alimentar, regurgitação/ vômitos; Sintomas Respiratórios: apnéia obstrutiva, broncoespasmo, estridor intermitente, laringite, pneumonia, rouquidão; Sintomas Comportamentais: alteração do sono, irritabilidade, Síndrome de Sandifer;

Grupos de Risco para DRGE Neuropatas e crianças operadas de atresia de esôfago: dismotilidade esofágica, diminuição do clareamento esofágico, disfunção do EEI, hérnia hiatal; Pneumopatas: tosse crônica, baixa pressão intra-torácica, aumento da pressão intra-abdominal, disfunção do EEI, hérnia hiatal; Pacientes submetidos à quimioterapia: mucosite e vômitos recorrentes; Pacientes com hérnia hiatal;

Exames Complementares SEED (Seriografia esofago-estômago-duodeno): avalia anormalidades anatômicas e motilidade esofágica, pouco sensível; Cintilografia gastro-esofágica: identifica o refluxo mesmo após dieta com pH neutro, estuda o esvaziamento gástrico e detecta aspiração pulmonar, pouco sensível para refluxo pós-prandial tardio;

Exames Complementares pHmetria: avalia em condições fisiológicas e longo período, diferencia o RGE fisiológico do patológico, sensível e específico, exceto após ingestão de leite (pH neutro) e na estenose esofágica; Impedanciometria Intraluminal: detecta o movimento retrógrado de fluidos e ar no esôfago, independe do pH; Manometria Esofágica: avalia a motilidade do esôfago, principalmente para sintomas sugestivos de dismotilidade;

Exames Complementares Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia: avalia macroscopicamente a mucosa e coleta material para estudo histopatológico. Diagnostica as complicações. Permite diagnóstico diferencial com outras doenças pépticas e não pépticas;

Complicações Esofagite; Estenose esofágica; Esôfago de Barrett; Adenocarcinoma de esôfago;

Tratamento RGE fisiológico: orientações a respeito de hábitos de vida como tabagismo ativo/passivo, dieta (pequena quantidade, evitar alimentos que aumentam a acidez e diminuem o tônus do EEI), postura;

Tratamento DRGE: alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção de recorrência: procinéticos ( aumentam a pressão do EEI e a peristalse do esôfago distal acelerando o esvaziamento gástrico): betanecol, metoclopramida; domperidona, bromoprida e cisaprida, neutralizadores ácidos: antagonistas do receptor H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) e inibidores da bomba de prótons (omeprazol); correção cirúrgica quando indicada;

OBRIGADA PELA ATENÇÃO!