Atualização do tratamento farmacológico da DPOC Júlio César Abreu de Oliveira Universidade Federal de Juiz de Fora

Declaração de conflito de interesse Júlio César Abreu de Oliveira – CREMEMG – De acordo com a norma n o.1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas: AstraZenecaGSK AchéNovartis BayerNycomed BoehringerPfizer Chiesi

Atualização do tratamento farmacológico da DPOC Júlio César Abreu de Oliveira Universidade Federal de Juiz de Fora

ESPIROMETRIA VEF 1 /CVF < 70% ESTÁDIO Tratamento VEF 1  80% I LEVE BD de curta ação s.n. 50%  VEF 1 < 80% II MODERADA Tiotrópio e/ou B2AP Reabilitação 30%  VEF 1 < 50% III GRAVE Tiotrópio e/ou B2AP Reabilitação Corticóide inalatório 30% < VEF 1 PaO 2  ou ICD IV MUITO GRAVE Tiotrópio e/ou B2AP e/ou Teo Reabilitação Corticóide inalatório O2 Tratamento da DPOC estável UPDATE 2003

ERS-ATS COPD Guidelines 2004

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL Sintomas eventuaisBD de curta – anticolinérgico ou B2 adrenérgico s.n Sintomas persistentes 1)B 2 adrenérgico de longa (formoterol ou salmeterol) e/ou anticolinérgico de longa (tiotrópio) 1) Se opção inicial por associação manter por 15 a 60 dias; 2) Melhora, suspender um dos dois e observar por 15 a 60 dias; 2) Sintomas acentuados, manter os 2 + xantina. 3) Estável, manter esquema; 3) Piora, retornar com o broncodilatador suspenso; Sintomas persistentes VEF1 < 50% e > 1 exacerbação/ano anterior ou 1/ ano nos últimos 3 anos Acrescentar corticóide inalatório ao esquema acima

QUAL BRONCODILATADOR DEVEMOS USAR INCIALMENTE? QUANDO DEVEMOS INCIAR O USO DA ASSOCIAÇÃO DE BRONCODILATADORES? NO TRATAMENTO DA DPOC

QUAL BRONCODILATADOR DEVEMOS USAR INCIALMENTE NO TRATAMENTO DA DPOC?

FORMOTEROL? COM OU SEM BUDESONIDA? SALMETEROL? COM OU SEM FLUTICASONA? TIOTRÓPIO? XANTINA?

Atividade colinérgica na DPOC Gross. NEJM 1984; 311:421-5

REDUÇÃO DA TAXA DE DECLÍNIO DO VEF1 *p=0.004, **p< Placebo -41* Sal -38** FP -36** Seretide™ Braço Tratamento Taxa de declínio (ml/ano) TORCH NEJM 2007; 356

0,9 1,0 1,1 1,2 Tiotrópio (n=518) Placebo (n=328) - 12,4 mL/ano* - 58,0 mL/ano *p=0,005 tiotrópio vs placebo (curvas de regressão média) Dia 1 Anzueto A et al. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(2):75-81 Tiotrópio: redução da taxa declínio da função pulmonar durante um ano na DPOC ** VEF1 medido antes da dose de medicamento (ou 24 horas após a dose anterior) VEF 1 pré-dose (L)**

Qualidade de vida Peso Sintomas Exercício Exacerbações DPOC + Função

???

QUANDO DEVEMOS USAR A ASSOCIAÇÃO DE BRONCODILATADORES E CORTICÓDES INALATÓRIOS NO TRATAMENTO DA DPOC?

Day TDI Focal score * * * *P<0.05 versus placebo Adams, Anzueto and Kesten. Resp. Med 2006 Tiotrópio em pacientes com DPOC sem tratamento regular com BD - Dispnéia

*P<0.05 versus placebo Adams, Anzueto and Kesten. Resp. Med 2006 Difference from baseline in SGRQ Total score Tiotropium (n=120) Placebo (n=77) * 260 Improvement Day Tiotrópio em pacientes com DPOC sem tratamento regular com BD - AQV

Eur Repir J 2005; 26: Tiotrópio Formoterol 1x 71 pt. 6 semanas Espiro B2 resgate Positivo Respir Med 2005; 99: Tiotrópio Formoterol 20 pt. 5 dias Espiro Positivo Arch Bronconeumol. 2005; 41: Tiotrópio Salmeterol 22 pt. 1 semana Espiro Positivo Qual a evidência para uso de associação?

Chest 2006; 129:

Os resultados do estudo de van Noord apoiam a hipótese de que o tratamento com uso combinado de broncodilatadores de longa duração terá um maior impacto nos desfechos da DPOC do que foi previamente observado com o uso de broncodilatadores isolados. Neste sentido é tentador especular que a moderna farmacoterapia irá, de uma maneira sem precedentes, positivamente influenciar a história natural desta doença devastadora. Denis O’Donnel Editorial – Chest 2006; 129:

Respirology 2006; 11: Tiotrópio Sal/flut For/bud 46 pt. 18 meses Espiro CI AQV Positivo Annals 2007; 146: Tiotrópio Tio+Sal Tio+Sal/Ft 449 pts. 12 meses Exacerbações Hospitalização Espiro AQV Positivo Qual a evidência para uso de associação, considerando tiotrópio e associação B2 de longa e CI?

Respirology 2006; 11:

Respirology 2006; 11:

Qual a evidência para uso de associação, considerando tiotrópio e associação B2 de longa e CI? Ann Intern Med 2007; 146:

Probabilidade de permanecer sem exacerbação em 1 ano Ann Intern Med 2007; 146:

VEF1 médio pré broncodilatador em 1ano Ann Intern Med 2007; 146:

Alteração da qualidade de vida em 1 ano - 4,5 - 6,3 - 8,6 Ann Intern Med 2007; 146:

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC ESTÁVEL Sintomas eventuaisBD de curta – anticolinérgico ou B2 adrenérgico s.n Sintomas persistentes 1)B 2 adrenérgico de longa (formoterol ou salmeterol) e/ou anticolinérgico de longa (tiotrópio) 1) Se opção inicial por associação manter por 15 a 60 dias; 2) Melhora, suspender um dos dois e observar por 15 a 60 dias; 2) Sintomas acentuados, manter os 2 + xantina. 3) Estável, manter esquema; 3) Piora, retornar com o broncodilatador suspenso; Se VEF1 pós bd < 65% Considerar corticóide inalatório associado quando optar por B2 de longa

“A Medicina é uma ciência de verdades temporárias, feitas definitivas para fins didáticos.” Jairo Ramos