APRESENTACAO CASO CLINICO ESTÁGIO EM EMERGÊNCIAS LAEME - HGESF Andre Gobatto, Iuri Neville e Rafael Costa

ID: MAO, 73 anos, sexo feminino, negra, aposentada QP: dor no peito há 2 dias HMA: Paciente refere que há 4 dias atrás, após episódio de stress emocional, apresentou um quadro de dor precordial mal caracterizada, de forte intensidade, não-irradiada, associada a dispnéia e edema de MMII. Procurou atendimento emergencial sendo medicada (não soube informar o medicamento) apresentando melhora dos sintomas tendo alta.

Dois dias depois, a paciente voltou a apresentar o mesmo quadro e procurou atendimento médico no HGESF no dia seguinte, pois não apresentou melhora do quadro. Antecedentes Médicos: paciente refere ser cardiopata e hipertensa há mais de 20 anos em uso de Captopril, Furosemida e AAS. Nega DM. Hábitos de Vida: Sedentária, etilismo social. Nega tabagismo

Exame Físico Sinais Vitais: não foram colhidos Geral: paciente REG, LOTE, anictérica, acianótica, descorada (++/4), hidratada. AR: MV bem distribuídos com creptos difusos. ACV: precordio calmo, ictus não visível e não palpável, presença de estase jugular a 45 °. Bulhas ritmicas, normofonéticas, em 2 tempos, com sopro sistólico grau III/VI predominando em focos aórtico acessório e mitral. Abdome: globoso as custas de líquido ascítico, indolor a palpação. À percussão, presença de ascite (semi-circulo de Skoda). Sem visceromegalia à palpação. RHA presentes. Extremidades: bem perfundidas. Presença de edema (+/4) em 2/3 inferiores de ambos os MMII. Varizes disseminadas predominando em MIE. Hipercromia em bota.

Qual o diagnóstico mais provável? Síndrome Coronariana Aguda - IAM Quais são os principais diagnósticos diferenciais? TEP, Pericardite, dor de origem gastrintestinal, dor da parede torácica, dor por compressão radicular Quais os exames a serem solicitados para a avaliação inicial? E o que você espera encontrar nos mesmos nesse caso ? ECG, Raio-x de Torax, Enzimas, Hemograma, função renal, glicemia, perfil lipídico...

ELETROCARDIOGRAMA Laudo: Ritmo sinusal. FC: 97bpm SAQRS: -70° Conclusão: Bloqueio divisional antero-superior esquerdo. Bloqueio de ramo direito. Alteração da repolarização ventricular em parede lateral.

Qual o diagnóstico mais provável?

Exames complementares (05/06/2006) Hemograma: Hb: 12,7 g/dL Ht: 37,5% Leuco: 8.190 (NE: 62%, LY: 18%, MO: 10%, EO: 7,8%) Plaquetas: 163.000 Glicemia: 114 mg/dL Uréia: 26,4 mg/dL Creatinina: 1,0 Na: 130meq/dL K: 3,3meq/dL Mg: 1,8meq/dL Ca: ? Perfil Lipídico ?

Radiografia do tórax

LAUDO Área cardíaca aumentada Aumento da trama vascular pulmonar Ectasia de arco aórtico Discreto derrame pleural à D

Enzimas cardíacas CK-MB: 1,0mg/dL Troponina: 1,2ng/dL (positivo em 6 minutos)

Qual o seu diagnóstico ?

Prescrição 1) Repouso no leito a 45° 2) Dieta hipossódica 3) O2 sob cateter nasal 3L/min 4) Cateter hidrolisado 5) AAS, 325 mg VO, após almoço 6) Morfina 2mg EV 7) Isordil 10 mg VO, de 12/12hs 8) Isordil 5 mg VO, se precordialgia 9) Propranolol 40mg VO, de 12/12hs 10) Captopril 25mg VO, de 12/12 hs 11) Sinvastatina 40 mg VO, 1 vez ao dia 12) Clexane 60 mg SC, 12/12 hs 13) Insulina regular segundo protocolo padrão 14) Monitorização cardíaca contínua 15) Dipirona 2:8 EV, de 8/8 hs

DISCUSSÃO DIAGNOSTICO DO IAM: o papel das enzimas Com o desenvolvimento de marcadores mais específicos para detecção de lesão do miocárdio, um Comitê Internacional se reuniu, recentemente, para revisar os critérios diagnósticos de IAM. A principal modificação foi a incorporação das troponinas como marcadores de necrose tecidual. Conforme a redefinição de critérios para o diagnóstico de IAM, recente ou em evolução, pode-se estabelecer o diagnóstico de IAM se houver aumento característico e diminuição gradual da troponina ou aumento e diminuição mais rápidos para CK fração MB (CK-MB), com pelo menos um dos seguintes critérios: a) sintomas isquêmicos; b) desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma; ou c) alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST). * III DIRETRIZ SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO – SBC 2004