Manejo de Dor Torácica de Origem Gastroesofágica Idilio Zamin Júnior Serviço de Motilidade Digestiva do Hospital São Francisco (ISCMPA)

Dor torácica Estudo multicêntrico avaliando mais de 10.000 pacientes com dor torácica atendidos em emergência 55% não apresentavam doença coronariana Pope et al, N Engl J Med, 2000

Dor torácica Estima-se que 1 milhão de Cinecoronariografias sejam realizadas anualmente nos EUA 30% são normais Fang et al, Am J Gastroenterol, 2000 Fass et al, Gastroenterology, 1998

Dor torácica recorrente idiopática (DTRI) Etiologia esofágica em 25-80% dos casos -Doença do refluxo gastroesofágico (60%) -Distúrbios motores esofágicos (40%) DeMeester et al, Ann Surg, 1982 Deschner et al, Am J Gastroenterol, 1989 Kline et al, Am J Gastroenterol, 1981

DTRI-História clínica Muitas situações são totalmente sobrepostas Esôfago: Relação com alimentação ou decúbito Alívio com antiácidos Associada a sintomas típicos esofágicos: Pirose Disfagia Regurgitação Odinofagia

DTRI-História clínica 50% dos pacientes com doença coronariana apresentam sintomas digestivos altos, sendo a pirose o mais comum Davies et al. Angina-like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history- J Clin Gastroenterol, 1985

Interrelações Cardioesofágicas Perfusão esofágica de ácido pode desencadear espasmo coronariano e alterações no ECG Esforço físico ou teste ergométrico podem desencadear refluxo Ambas patologias apresentam alta prevalência na população (associação) Singh et al, Ann Intern Med, 1992

Anatomia

DTRI- Investigação Endoscopia digestiva alta (importante para descartar lesão obstrutiva e diagnosticar a esofagite de refluxo) PHmetria de 24h Manometria esofágica Richter et al, Med Clin North Am, 1991 Métodos com maior sensibilidade e especificidade

Doença do Refluxo Gastroesofágico 50 pacientes com DTNC 46% RGE à pH-metria (DeMeester 1982)

pHmetria de 24h Sensibilidade de 79% a 96% Especificidade de 86 a 96% Deschner, Am J Gastroenterol, 1989 Janssen, Gastroenterology 1986 Diagnóstico da DRGE

Análise do estudo pH-métrico Número total de episódios de refluxo Número e duração de episódios de refluxo prolongado Porcentagem do tempo em que houve refluxo em relação ao tempo total do exame Porcentagem de tempo de refluxo em posição ortostática e supina Pontuação segundo escore padronizado de Johnson e DeMeester (1986)

Índice de Sintomas (%): Número de sintomas associados a refluxo Número total de sintomas x 100 Importante para correlacionar o sintoma com o refluxo

Distúrbios Motores Esofágicos Prevalência em torno de 30% em pacientes com DTRI

Distúrbios Motores Esofágicos 910 pacientes com DTRI 28%DM -Esôfago em “quebra-nozes”: 48% -Distúrbios motores inespecíficos: 36% -Espasmo esofágico difuso: 9% -Acalásia: 4% Katz et al, Ann Inter Med, 1987

Prevalência de doença esofágicas como etiologia de DTRI 100 pacientes consecutivos com dor torácica e avaliação cardiológica normal (cinecoronariografia) -62% sexo feminino -idade média: 48±11,32 anos -Dor torácica por um período médio de 28 meses Zamin et al, GED 22(2):37-41, 2003

Prevalência de doença esofágicas como etiologia de DTRI 38 pacientes (38%) DRGE 56 pacientes (56%) Distúrbios motores 37 pacientes (37%) Normais Zamin et al, GED 22(2):37-41, 2003

Alteração Motora Freqüência Manometria normal 44 Hipotonia do EEI 29 Esôfago em “quebra-nozes” 16 Distúrbios inespecíficos da motilidade esofágica 6 Espasmo esofágico difuso 4 Hipotonia do EEI e “quebra-nozes” 1 Total 100 Zamin et al, GED 22(2):37-41, 2003

Testes provocativos Aumentam a acurácia diagnóstica pois podem reproduzir a crise de dor após a exposição a diferentes estímulos -Edrofônio (inibidor da acetilcolinesterase) -Aumenta a amplitude dos complexos de deglutição gerando dor torácica em pacientes com DTRI -Distensão com balão

Testes provocativos -Teste de Berstein: Infusão de ácido clorídrico a 0,1N na luz esofágica Pode reproduzir a dor torácica em até 30% dos pacientes com DTRI associada ao refluxo Berstein, Gastroenterology, 1958 Peters et al, Gastroenterology, 1988

Teste terapêutico Omeprazol 40mg AC e 20mg AJ por 7 dias em pacientes com DTRI sem investigação digestiva prévia e evidenciou melhora do sintoma Fass et al: The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology, 1998

Conclusões -O esôfago é o principal órgão a ser investigado em pacientes com DTRI pela elevada prevalência de DRGE e Distúrbios Motores -A identificação de uma origem esofágica reduz muito a ansiedade do paciente e médico -Com um diagnóstico correto, consegue-se oferecer a terapêutica