Tratamento Anticoagulante Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho na Gestação Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS)

Tratamento Anticoagulante na Gestação Anticoagulantes Indicações de anticoagulação - Profilaxia e Tratamento TEV com ou sem trombofilia válvula cardíaca mecânica - Controle de complicações obstétricas - Tratamento Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo

Tratamento Anticoagulante na Gestação Anticoagulantes Indicações de anticoagulação - Profilaxia e Tratamento TEV com ou sem trombofilia válvula cardíaca mecânica - Controle de complicações obstétricas - Tratamento Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo

Tratamento Anticoagulante na Gestação Anticoagulantes - Heparina Não Fracionada (categoria de risco C) Baixo Peso Molecular (categoria de risco B) - Varfarina (categoria de risco D)

Anticoagulantes que NÃO atravessam a placenta Heparinas - Gestação Anticoagulantes que NÃO atravessam a placenta Agente Considerações Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) Melhor biodisponibilidade > meia vida < ligação com plaquetas < risco de TIH < ativação plaquetária < risco de osteoporose Heparina não fracionada < custo que HBPM

Heparinas - Doses Dose Tipo de Heparina Heparina baixo peso molecular Heparina não-fracionada Enoxaparina Dalteparina Profilática 40 mg SC 1x/dia 5000 U SC 1x/dia 12/12h Terapêutica* 1 mg/kg SC 12/12h 100 U/kg SC 12/12h Infusão contínua EV ou SC a 12/12h (TTPa 6 h após a administração) * Rara monitorização: Atividade anti-Xa após 4 h da segunda dose

Heparinas - Complicações Segurança do uso da HBPM na gestação Risco (95% IC) Sangramento clinicamente significante 2,0% (1,5-2,6%) Reações cutâneas alérgicas 1,8% (1,4-2,4%) Trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) 0% Fratura osteoporótica 0,04% (0,01-0,2%) Greer. Blood 2005.

Heparinas - Complicações Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) Incidência: 2-5% dos pacientes (todos) Associação maior com HNF e paciente cirúrgico Primeiros 14 dias do início da heparina Risco trombótico: 30 – 75% Redução > 50% das plaquetas Detecção anticorpo anti Heparina-FP4 Incomum gestação: sistema imune ?? Greer. Blood 2005 Fausett et al 2001 Am J Obstet Gynecol

Heparinas - Complicações Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) Monitorização contagem de plaquetas Exposição prévia a heparina (100 dias): antes e 24 h após início, e a cada 3 dias até 14º dia Outras condições: antes do início da heparina e a cada 3 dias (do 4º ao 14º dia do uso) Warkentin et al, Chest 2008

Heparinas - Complicações Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) Tratamento com inibidores do FXa Fondaparinux / Danaparóide Tratamento com inibidores direto da trombina Lepirudina (r- hirudina) /Ximelagatran Introduzir varfarina após normalização da plaqueta Não expor paciente a heparina novamente Greer. Blood 2005 Fausett et al 2001 Am J Obstet Gynecol

Varfarina - Complicações Anticoagulantes que atravessam a placenta Agente Complicações Risco Varfarina Aborto espontâneo Embriopatia pela Varfarina Hemorragia neonatal Disfunção Neurológica ~ 20% ~ 5% ~ 2% ? Chan. Arch Intern Med 2000 Ginsberg. J Thromb Haemost 1989

Varfarina - Complicações Uso da Varfarina na gestação não está indicado Exceção: válvula cardíaca mecânica 25% 6,4% 36% 15% 0% 16% 6% 6% 20% População: gestantes em anticoagulação por válvula cardíaca mecânica Chan. Arch Intern Med 2000

Trombofilia Adquirida e Gestação Idade >35 anos Raça negra Tabagismo Multiparidade Dç cardiovascular Obesidade (IMC>30Kg/m2) Diabetes mellitus Lupus Parto cesárea SAAF Marck & Plante, NEJM 2008

Trombofilia Hereditária e Gestação Robertson. Br J Haematol 2005 Risco 1º TEV OR (95% IC) TEV/1000 gestantes Deficiência de Antitrombina 4,7 (1,3-17.0) 5 Deficiência de Proteína C 4,8 (2,2-10,6) Deficiência de Proteína S 3,2 (1,5-6,9) 3 Fator V Leiden +/- 8,3 (5,4-12,7) 8 Fator V Leiden +/+ 34,4 (9,9-120) 34 Mutação da Protrombina +/- 6,8 (2,5-18,8) 7 Mutação da Protrombina +/+ 26,4 (1,2-600) 26 Robertson. Br J Haematol 2005

ACCP 8th Guideline Pacientes que NÃO estão em anticoagulação perene Evento Trombofilia Recomendação (grau) Pós-Parto 1 TEV Fator de risco transitório Se estrógeno Sem fator de risco Não Observação (1C) Observação ou HBPM/HNF profilática (2C) Varfarina por 6 semanas (com heparina até INR terapêutico) ou HBPM/HNF profilático Sim > 1 TEV Não/Sim HBPM/HNF (2C) Bates et al Chest 2008

ACCP 8th Guideline Pacientes em regime de anticoagulação perene Gestação: HBPM/HNF terapêutica (grau 1C) Puerpério: Varfarina Bates et al Chest 2008 Pomp et al, JTH 2008 MEGA study

TEV prévia SEM uso de anticoagulante oral Conduta Hemostasia HCFMRP-USP Evento Trombofilia Situação Pré-parto Pós parto (12 semanas) 1 TEV Não Fator de risco transitório HBPM/HNF (dose profilática) Estrógeno Sem fator de risco Sim > 1 TEV Não/ (dose terapêutica) Varfarina

TEV prévia EM uso de anticoagulante oral Conduta Hemostasia HCFMRP-USP Trocar varfarina por heparina assim que gravidez detectada Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante toda gestação. Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF quando INR em níveis terapêuticos

SEM TEV prévia COM trombofilia conhecida Conduta Hemostasia HCFMRP-USP Pré-parto Pós parto (12 semanas) Deficiência de Antitrombina HBPM/HNF durante toda a gestação (dose profilática) HBPM/HNF FV Leiden +/+ Mut. Protrombina +/+ Dupla heterozigose Outras trombofilias Não (?)

TEV diagnosticada na gestação ou puerpério Conduta Hemostasia HCFMRP-USP TEV diagnosticada durante a gestação: HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto . Puerpério: Varfarina Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico TEV diagnosticada no puerpério: Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas.

Condutas no Parto Suspensão da heparina para bloqueio no neuroeixo: dose terapêutica HBPM (SC): 24 h antes, e se possível testar atividade anti-Xa dose terapêutica de HNF (SC): 24 h antes, com TTPa normal dose terapêutica de HNF (EV): 6 h e TTPa normal dose profilática HBPM (SC): 12 h antes Atenção: Protamina pode ser utilizada The second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation, 2003 Bates et al, Chest 2008

Condutas no Parto Reintrodução: 12 h após o parto se sem sangramento se bloqueio no neuroeixo: dose profilática: 12 h após retirada do catéter dose terapêutica: 24 h após retirada do catéter The second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation, 2003 Bates et al, Chest 2008

Considerações Finais Heparina: escolha na gestação HBPM / HNF Varfarina: escolha no puerpério Ideal conduta permanece desconhecida!! Individualização da proposta terapêutica