ASSISTÊNCIA À GESTANTE -CRISE HIPERTENSIVA- FACULDADE DE MEDICINA “Dr. Hélio Mandetta” ASSISTÊNCIA À GESTANTE -CRISE HIPERTENSIVA- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

HA E GRAVIDEZ Principal causa de morte materna Primeira causa de morte fetal Elevadas taxas de prematuridade Impossibilidade prática predição Representa 40-50% internações

CLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZ A) Hipertensão Arterial Crônica B) Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia C) Hipertensão Arterial Crônica com Pré-eclâmpsia Sobreposta D) Hipertensão Gestacional National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000.

CRISE HIPERTENSIVA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Sintomas ou Disfunção órgãos-alvo Hipertensão (PAD 120 mmHg) EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Reduzir PA 20% valor inicial (PAD 90-100mmHg) Limitar/ prevenir lesão nos órgãos-alvo

CRITÉRIOS PARA CARACTERIZAR EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Pressão diastólica elevada (PAD  120 mmHg- MS 110mmHg) Distúrbios visuais Cefaléia Dor abdominal Distúrbios do comportamento

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA INTERNAÇÃO REPOUSO DLE MEDICAMENTOS OUTRAS DROGAS HIDRALAZINA EV SULFATO DE MAGNÉSIO

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA DROGA HIPOTENSORA: HIDRALAZINA Relaxante direto da musculatura arterial lisa: Vasodilatador arteriolar

Hidralazina: Esquema de utilização TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Hidralazina: Esquema de utilização Ampola tem 20 mg(1ml) Diluir até 10ml (9ml SF/AD) Iniciar com 5mg EV (2,5 ml em 5 minutos)) Avaliar PA em 20 minutos Se redução de 20% ou PAD 100mmHg: observar Se não controlar PA: Repetir 5 a 10 mg EV a cada 20 minutos até a dose máxima: 40 mg

Hidralazina: Efeitos colaterais TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Hidralazina: Efeitos colaterais Taquicardia Cefaléia Rubor Duração efeito hipotensor: 2 a 6 horas

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Nifedipina VO Bloqueador canal de cálcio Produz relaxamento musculatura arterial lisa Age em 10 a 30 minutos Duração efeito hipotensor: 3 a 5 horas

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Nifedipina VO Dose: 10 mg VO Avaliar PA em 30 minutos: se redução de 20% ou PAD 100 mmHg observar Se não houver controle PA repetir 10mg VO a cada 30 minutos Dose máxima: 30 mg

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Nifedipina VO O uso sub lingual está contra-indicado na gravidez (hipotensão severa) Cuidado na associação nifedipina e sulfato de magnésio (parada respiratória)

Nifedipina: Efeitos colaterais TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Nifedipina: Efeitos colaterais Taquicardia Cefaléia Rubor

SULFATO DE MAGNÉSIO: Quando usar? TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA SULFATO DE MAGNÉSIO: Quando usar? PAD  120 mmHg Iminência de Eclâmpsia Eclâmpsia estabelecida A recorrência de crises convulsivas produz acidose láctica, piora estado geral e provoca insultos hipertensivos agudos (hemorragia cerebral e EAP).

Proteção do SNC SULFATO DE MAGNÉSIO TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Proteção do SNC SULFATO DE MAGNÉSIO

Proteção do SNC: Sulfato de magnésio ↓ 52% Controle melhor da recorrência de eclâmpsia, além de melhor prognóstico materno-fetal quando comparado a fenitoína e diazepam. Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995 ↓ 67%

Sulfato de magnésio: mecanismo de ação não completamente esclarecido TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Sulfato de magnésio: mecanismo de ação não completamente esclarecido Competição Ca Impede liberação AcH Vasodilatação ↑ Fluxo sanguíneo cerebral Previne isquemia cerebral Principal irritativo cortical

Sulfato de magnésio: mecanismo de ação

SULFATO DE MAGNÉSIO TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Efeito hipotensor fraco e rápido pelo efeito diurético do Mg Excreção renal

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA MgSO4 – ESQUEMA DE UTILIZAÇÃO Dose de ataque (4 a 6g): HCRP: 5 g/EV lentamente (> 5 min) MgSO4 10% =50 ml Dose de manutenção (1 a 3g) contínuo: HCRP: 2 g/EV a cada 2 h (MgSO4 10% = 20 ml)

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA MgSO4 – ESQUEMA DE UTILIZAÇÃO “Em qualquer esquema , a medicação deve ser mantida por 24 horas após a última convulsão, ou por 24 horas após sua administração na iminência de eclâmpsia” MS, 2000 – Manuel de Urgências e Emergências Maternas

A dose terapêutica é próxima da dose tóxica

Nível de magnésio sérico (mg/dl) TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Nível de magnésio sérico (mg/dl) Parada cardíaca 30-35 15-17 Parada muscular e respiratória Abolição do reflexo patelar 9 - 12 Nível terapêutico 4 - 8 Nível na gravidez normal 1,5-2,5

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA MgSO4: MONITORIZAÇÃO CLÍNICA Cuidados principais Via aérea livre ( paciente alteração da consciência) Sonda vesical de demora Gluconato de cálcio beira do leito SG5% 500ml EV para manter via de administração da droga

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA MgSO4: MONITORIZAÇÃO CLÍNICA Objetivos principais Diurese  30 ml/hora Reflexos tendinosos profundos presentes Freqüência respiratória > 16 ipm

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA MgSO4: MONITORIZAÇÃO CLÍNICA PA; FR; PULSO; BCF - 1a hora: a cada 5 minutos - 2a hora: a cada 15 minutos - 3a hora: a cada 30 minutos - a partir da 4a hora: a cada 60 minutos Diurese horária Reflexo patelar

MgSO4: Efeitos colaterais e medidas a serem tomadas TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA MgSO4: Efeitos colaterais e medidas a serem tomadas Hipotensão brusca : SF 0,9% ou RL: 500ml a 50 gts/min Fogachos, boca seca, náuseas e vômitos: manter tratamento Depressão respiratória : infusão, hidratação, Gluconato de Cálcio 10%

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA Medicamentos de exceção Diuréticos Diazóxido e Nitroprussiato

Controle clínico-obstétrico da gestante crise hipertensiva Controle diurese Avaliação vitalidade fetal Avaliar indicação corticóide Exames comprometimento sistêmico

Controle clínico-obstétrico da gestante crise hipertensiva ECLÂMPSIA Proteção paciente Oxigenação Comprometimento sistêmico Diagnóstico diferencial Resolução gravidez

RESOLUÇÃO DA GRAVIDEZ Hipertensão com sinais de prognóstico ruim: preferência resolver na maturidade fetal. Se imaturo induzir maturidade pulmonar fetal. Considerar condições maternas e fetais. Eclâmpsia: Após controlar as convulsões e estabilizar clinicamente a paciente, interromper a gravidez. Síndrome HELLP: Após estabilização clínica da paciente, interromper a gravidez.

As estratégias para redução dos altos índices de mortalidade materna nos países em desenvolvimento passam necessariamente pela adequada detecção, tratamento oportuno e eficaz da hipertensão na gestação