Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Gestação e Trombofilias: Resultado peri-natal após intervenção medicamentosa em gestantes com histórico de complicações obstétricas. Ernesto Antonio Figueiró-Filho

O que são trombofilias? “Grupo adquirido ou condições herdadas da tendência ao aumento dos processos tromboembólicos.”

Trombofilias Responsável por diversas complicações obstétricas (TEV, abortos de repetição e óbitos fetais) (Pabinger, 2009) Pré-eclâmpisa e/ou Síndrome HELLP – 1996; (Brenner et al., 1996; Dizon-Townson, et al., 1996) 3

Trombofilias Hereditárias Deficiências no fatores de coagulação: Antitrombina; ProteínaC; Proteína S; Anormalidades nos fatores pró-coagulantes; Mutações genéticas: Fator V Leiden; Gene G20210A da protrombina Gene C677T da enzima MTHFR; (Kahn et al., 2009; Dusse et al., 2007; De Santis et al., 2006; Robertson et al., 2006) 4

Trombofilias Adquiridas: Anticorpos antifosfolípides Principais: Anticorpo anticardiolipina; Anticoagulante lúpico; (Robertson et al., 2006; Walker et al., 2001) 5

Derivados de fatores hereditários e adquiridos Hiperhomocisteinemia; Resitência a Proteína C ativada (Robertson et al., 2006; Walker et al., 2001) 6

Mecanismos Fisiopatológicos Interferência com a diferenciação do trofoblasto; Placentação inadequada; Trombose vascular; Consequências: Redução da perfusão placentária; Estresse oxidativo; Disfunção endotelial materna; (Kahn et al., 2009; Facchinetti et al., 2009) 7

Conseqüências Trombofilias e SAAF Abortamentos; Pré-eclâmpsia; Restrição no crescimento intra-uterino (RCIU); Descolamento prematuro de placenta (DPP); Óbito fetal; Adversidades perinatais.

Prevenção de complicações obstétricas em mulheres com trombofilias Trombofilias e resultados adversos na gestação – possibilidade de tratamento; Atualmente: Heparina não fracionada; Heparina de baixo peso molecular; Anticoagulantes orais; Ácido acetilsalicílico;

Heparina não fracionada Droga de escolha para profilaxia e tratamento das manifestações tromboembólicas na gestação; Necessita de controle laboratorial (TTPa); Não atravessa a barreira placentária – alto peso molecular; Sem efeitos teratogênicos; Sem hemorragia no feto Grandone et al., 2002

Heparina não fracionada Efeitos maternos: Osteoporose; Trombocitopenia; Alergia; Hemorragia Incidência de 3% Grandone et al., 2002.

Heparina de baixo peso molecular Segura na gestação – não atravessa a barreira placentária; Melhor biodisponibilidade; Meia vida maior; Atividade anticoagulante previsível; Dose fixa – sem necessidade de monitoramento por TTPa ; Grandone et al., 2002

Heparina de baixo peso molecular Menor incidência de trombocitopenia; Menor risco de osteoporose; Grandone et al., 2002; Monreal et al., 1994 Complicações hemorrágicas – raro; Greer et al., 2005; Grandone et al., 2002; Hult et al., 1997 Anestesia em 10-12h após a última administração; FDA, 1997

As HBPMs Devem ser Fabricadas Exclusivamente de Mucosa Suína DIFFERENTIATION Chemistry story SL 26/03/2017 As HBPMs Devem ser Fabricadas Exclusivamente de Mucosa Suína As HBPMs devem ser fabricadas utilizando somente mucosa suína de acordo com Recomendação da Organização Mundial da Saúde Monografias das Farmacopéias USP e Européia Existem diversos métodos além do rigoroso controle de seleção do fornecedor de Heparina natural para assegurar a absoluta qualidade X X X Mucosa do porco Radio imuno difusão (RID) PCR Análise Q-PCR Dissacarídeo padrão Enoxaparin & LMWH in general must be manufactured using only Porcine mucosa as described in the US and Eu pharmacopiea. As a summary, to manufacture LMWH, Sanofi-Aventis first collects the pig mucosa, then extracts the crude Heparina which is purified and then depolymerised to generate the LMWH. Several methods exist to detect the animal origin of the starting material. Some can be done on the crude Heparina as Radio Immuno Diffusion, or the Polymerase Chain Reaction, some on the purified Heparina or LMWH as the stable isotopic pattern, some on both as the disaccharide pattern. Among these different methods Sanofi-Aventis has picked up the most sensitive one – PCR – and has shifted from a qualitative method to a quantitative one to improve once more the sensitivity of the method. Heparina natural Heparina Pura Dissacarídeo padrão Padrão isotópico estável HBPMs na forma de princípio ativo (API) HBPMs referência 14

Processo de fabricação de HBPM HNF Modificações estruturais singulares e altamente complexas das cadeias de polissacarídeos: Comprimento da cadeia Seqüências da cadeia “Impressões digitais” estruturais HBPM Perfil farmacológico distinto Indicações clínicas diferentes

Estruturas Químicas Diferentes processos de fabricação resultam em diferentes estruturas químicas Terminais não-redutores Terminais redutores CO2H OR O Nadroparina Dalteparina Reviparina Certoparina Enoxaparina Tinzaparina O O O HO HO OH OR NHR OR As diferenças nos processos de fabricação da heparina de baixo peso molecular (HBPM) também produzem estruturas químicas diferentes, especialmente nas extremidades da cadeia do glicosaminoglicano. Enoxaparina, tinzaparina Ácido urônico 4,5 não-saturado na extremidade não-redutora Embora a enoxaparina e a tinzaparina sejam preparadas por meio de processos quimicamente relacionados (eliminação química e beta enzimática, respectivamente) e sejam estruturalmente relacionadas, essas HBPMs são muito diferentes no que se refere a outras propriedades físicas, químicas e biológicas (por exemplo, atividade anti-Xa, distribuição de peso, material ativo) Certoparina, dalteparina, nadroparina, reviparina 2,5 anidro-D-manose presente na extremidade redutora As HBPMs preparadas por meio de processos distintamente diferentes (por exemplo, enoxaparina através de clivagem química beta-eliminativa e dalteparina através de ácido nitroso) diferem tanto na funcionalidade do grupo terminal como nas propriedades físicas, químicas e biológicas. “...Algumas características estruturais das HBPMs são suficientemente diferentes umas das outras para explicar diferentes atividades biológicas in vivo...”1 1. Casu B, Torri G. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):17-25 CO2H O O HO O O HO OR HO OH Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16

Comparação das atividades anti-Xa e anti-IIa DIFFERENTIATION Chemistry story SL 26/03/2017 Comparação das atividades anti-Xa e anti-IIa Comparação das atividades de anti-Xa e anti-IIa entre diversas heparinas em voluntários sadios Dalteparin ASC (IU.h/mL) 1 2 3 4 Anti-Xa Anti-IIa Dalteparina 5.000 UI anti-Xa Tinzaparina 50 UI/Kg anti-Xa Enoxaparina 40 mg 4.000 IU anti-Xa HNF 5.000 IU anti-Xa Heparina Anti-Xa /anti-IIa Enoxaparina 3.3 Nadroparina 3.0 Dalteparina 2.0 Tinzaparina 1.8 We can also find part of the explanation of these differences in clinical outcomes through the pharmacological activities, each of them being classified according to the typical Anti-Xa and Anti-IIa ratio and once again even considering this PD parameters there are still some significant differences across LMWH. 1 Adaptado Fareed J, et al. . Clin Pharmacokinet 2003; 42 (12): 1043-1057 2 Adaptado from Fareed J et al. seminars in thrombosis and hemostasis 2004 /volume 30, supplement 1, 89-104 17

Enoxaparina sódica ainda não está totalmente caracterizada DIFFERENTIATION Chemistry story SL 26/03/2017 Enoxaparina sódica ainda não está totalmente caracterizada In spite of recent progress in biochemistry and characterization in complex sugars the LMWH are not yet fully characterized as stated in the European monograph of enoxaparin presented here. 18

Tendência à hemorragia: “biosimilares” vs Clexane Após administração de “Enoxaparinas” 5 mg/Kg IV, houve diferenças na perda sanguínea mensurada durante 10 min Las barras con asterisco indican menor actividad que Lovenox en este modelo en tanto que las barras con cruz indican mayor actividad. Los productos se compararon en el modelo in vivo de sangrado de oreja de conejo midiendo el tiempo de sangrado 15 minutos después de un bolo IV de 5 mg /kg encontrándose nuevamente diferencias entre los “biosilimares y el producto de referencia. Pharmacodynamic Differentiation of Generic Low Molecular Weight Heparins W.P.JeskeJ.Walenga. Abstract & Poster #75. ASH Dec 07

Atividade antitrombótica: “biosimilares” vs Clexane Diferenças no número de tiros de laser necessários para induzir trombose quando vários “biosimilares” de enoxaparina são testados Las actividades antitrombóticas de Lovenox y varias HBPMs genéricas se compararon luego de la administración de una dosis de 1mg/kg a ratas usando un modelo de trombosis inducida por láser en el cual el número de disparos de láser requeridos para inducir la formación de un trombo con una longitud igual a 1.5 x el grosor del vaso es tomado com un índice de la actividad antitrombótica. Las muestras de sangre fueron tomadas inmediatamente después de que el punto final fue alcanzado para determinar los niveles circulantes de anti Xa. Los niveles medidos de anti Xa no correlacionaron con la activida antitrom Pharmacodynamic Differentiation of Generic Low Molecular Weight Heparins W.P.JeskeJ.Walenga. Abstract & Poster #75. ASH Dec 07

DIFFERENTIATION Chemistry story SL 26/03/2017 Diferenças Existentes na Distribuição do Peso Molecular da Referência e Cópias Listadas Usando Cromatografia Lovenox (3425 Da) Cutenox (3746 Da) Dalteparina (6281 Da) Enoxaparina (3694 Da) Dilutol (3976 Da) Tinzaparina (6038 Da) 0.14 0.12 0.10 0.08 AU 0.06 On top of the anti Xa and antiXa /anti IIa ratio, the molecular weight distribution of the active ingredients are also part of the LMWHs specifications, and therefore would present the same chromatographic profile It is also interesting to note the changes in this chromatographic profile after digestion with Heparinaase II of human plasma supplemented with different LMWHs and generics. Differences appear more significant between enoxaparin and generics after this new step of depolymerisation. This ex vivo assay reflects what is occurring immediately after injection in real life, Heparinaase being a natural enzyme contained in the blood plasma. 0.04 0.02 0.00 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Minutos Di Degradação Diferencial das HBPMs pela Heparinase-II: Implicações no Desenvolvimento do Medicamento Poster Ago.05 W.P.Jeske J.Walenga ISTH 21

Diferenças na inibição de trombina por HBPM inovadora e “biosimilares” Objetivo: determinar se versões “biosimilares” de enoxaparina têm o mesmo efeito na formação de coágulos que a enoxaparina inovadora Incluiu amostras de “biosimilares” do Brasil Fibrin Clot Formation differs in the presence of branded and biosimilar enoxaparins. JM Walenga. Abstract & Poster #139. ISTH July 2009

Foram observadas diferenças entre a enoxaparina inovadora vs “biosimilares” quanto ao tempo de formação do coágulo, taxa de formação de fibrina e densidade final do coágulo Fibrin Clot Formation differs in the presence of branded and biosimilar enoxaparins. JM Walenga. Abstract & Poster #139. ISTH July 2009

Os produtos “biosimilares” exibiram grande variação na capacidade de inibir a formação do coágulo de fibrina quando comparados com enoxaparina inovadora Atividade anti-Xa isolada não é suficiente para caracterizar o comportamento antitrombótico de uma HBPM, demonstrar biosimilaridade ou bioequivalência Fibrin Clot Formation differs in the presence of branded and biosimilar enoxaparins. JM Walenga. Abstract & Poster #139. ISTH July 2009

Conclusões Estudos de equivalência (eficácia e segurança) in vivo são necessários para validar a biosimilaridade entre HBPMs inovadoras e versões “biosimilares”

Conclusões Visto que as HBPMs são muitas vezes utilizadas em situações clínicas de alto risco (sindrome coronária aguda e embolia pulmonar), é importante que as diretrizes que regulamentam a aprovação de “biosimilares” de medicamentos bilógicos complexos considerem múltiplos parâmetros funcionais para a “bioequivalência”

Conclusões Diversas HBPMs afirmam ser “biosimilares” de enoxaparina Estudos têm demonstrados diferenças nas propriedades quimicas e biológicas de biosimilares de HBPMs Diferenças nas propriedades químicas e biológicas podem ter impacto na eficácia e segurança das HBPMs.

Anticoagulantes orais Atravessam a barreira placentária; Embriopatia específica: Hipoplasia nasal; Displasia de epifises de ossos longos e vertebras cervicais e lombares; Incidência de 5-10% Chan et al., 2000.

Anticoagulantes orais Incidência de abortos espontâneos; Malformações do SNC e olhos – derivados cumarínicos; Graves hemorragias neonatais durante o parto – administração nas últimas semanas de gestação; Grandone et al., 2002.

Ácido acetilsalicílico Terapia eficaz na prevenção de pré-eclâmpsia e suas complicações; Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF); Restrição de crescimento intra-uterino; Droga segura em baixas doses; De Santis et al., 2006.

Tratamento da hiperhomocisteinemia Aumento dos níveis de homocisteína com diminuição de folato , cobalamina e piridoxima plasmáticas; Suplementação de folato e vitaminas do complexo B – eficientes na redução da homocistéina plasmática; Toxicidade nula na gestação;

Estudos Recentes

Mo et al., 2009 35 gestantes com SAAF e abortos de repetição; Enoxaparina 20mg/dia + AAS 75mg/dia; Inicio após 6 semanas de gestação; Conclusão: baixa dose de enoxaparina associada a baixa dose de AAS, elevam a taxa de natalidade em mulheres com SAAF e abortos de repetição;

Mo et al., 2009

Fawzy et al., 2008 160 gestantes com abortos de repetição; 57 gestantes – enoxaparina isolada (20mg/dia); 53 gestantes – tratamento combinado com prednisona (20mg/dia), AAS (75mg/dia) e progesterona (20mg/dia); 50 gestantes – placebo; Conclusão: O tratamento combinado pode ser tão efetivo quanto o tratamento com enoxaparina isolada;

Fawzy et al., 2008

Fawzy et al., 2008

Fawzy et al., 2008

Badawy et al., 2008 340 gestantes com perdas fetais Grupo A - 170 gestantes tratadas com enoxaparina 20mg/dia e ácido fólico 0,5mg/dia; Grupo B - 170 gestantes tratadas com ácido fólico 0,5 mg/dia; Conclusão: A enoxaparina parece ser uma droga segura e eficaz para redução significativa de perdas fetais;

Badawy et al., 2008

Noble et al., 2005 50 gestantes com perdas fetais de repetição e anticorpos antifosfolípides 25 gestantes tratadas com enoxaparina 40mg/dia + AAS 81mg/dia; 25 gestantes tratadas com heparina não fracionada 5000 U SC/dia + AAS 81mg/dia; Conclusão: A utilização de enoxapariana durante a gestação para prevenção de perdas gestacionais parece ser tão eficaz quanto a utilização de heparina não fracionada;

Noble et al., 2005

Noble et al., 2005

Estudo conduzido no HU-FAMED-UFMS Figueiró-Filho et al., 2010 in press

Indicações de Pesquisa de Trombofilias Perdas fetais, abortos repetição, má história obstétrica; Pré-eclâmpsia grave anterior; LES.

Exames Realizados Pesquisa de anticorpos antifosfolípide; Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG; Anticoagulante lúpico; Anti-2 Glicoproteína I; Pesquisa de trombofilias; Dosagem total de Proteína C; Dosagem total de Proteína S; Dosagem total de Antitrombina; Dosagem total de Homocisteína plasmática; Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;

Protocolo de tratamento Pacientes com trombofilias hereditárias isoladas: Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane); Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou anticorpos antifosfolípides; AAS 100mg/dia; Prednisona 5-15mg/dia Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou hiperhomocisteinemia: Ácido fólico 15mg/dia

Grupos 84 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que seguiram o protocolo de tratamento; 37 gestantes com histórico de complicações obstétricas, diagnosticadas com trombofilias hereditárias e/ou adquiridas que não seguiram o protocolo de tratamento; 222 gestações antes do diagnóstico e tratamento e 84 gestações após o diagnóstico e tratamento;

Diagnóstico e tratamento Obito fetal/perinatal Comparação do número de óbitos fetal e perinatal antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento Diagnóstico e tratamento Obito fetal/perinatal Total SIM NÃO n (%) n(%) ANTES 35 (87,5) 187 (70,3) 222 (72,5) DEPOIS 5 (12,5) 79 (29,7) 84 (27,5) TOTAL 40 (100,0) 266 (100,00) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,03 RR: 2,66 (1,07 <RR< 6,53)

Diagnóstico e tratamento Comparação do número de nascimentos a termo antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento Diagnóstico e tratamento Nascimentos a termo Total SIM NÃO n (%) n(%) ANTES 52 (46,0) 180 (88,1) 222 (72,5) DEPOIS 61 (54,0) 23 (11,9) 84 (27,5) TOTAL 113 (100,0) 193 (100,00) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 0,32 (0,25 <RR< 0,42)

Comparação do número de abortos antes e depois do diagnóstico e tratamento em pacientes que seguiram o protocolo de tratamento Diagnóstico e tratamento Abortos Total SIM NÃO n(%) ANTES 70 (98,6) 152 (64,7) 222 (72,5) DEPOIS 1 (1,4) 83 (35,3) 84 (27,5) TOTAL 71 (100,0) 235 (100,0) 306 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 26,49 (3,74 <RR< 187,65)

Comparação do número de óbitos fetais/perinatais entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento Protocolo de tratamento Óbitos fetais/perinatais Total Sim Não n(%) SIM 2 (28,6) 82 (71,9 ) 84 (69,4) NÃO 5 (71,4) 32 (28,1) 37 (30,6) TOTAL 7 (100,0) 114 (100,0) 121 (100,0) * Teste Exato de Fisher: p=0,02 RR: 0,18 (0,04 <RR< 0,87)

Comparação do número de nascimentos a termo entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento Protocolo de tratamento Nascimentos a termo Total SIM NÃO n(%) 61 (82,4) 23 (48,9) 84 (69,4) 13 (17,6) 24 (51,1) 37 (30,6) TOTAL 74 (100,0) 47 (100,0) 121 (100,0) * Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR: 2,07 (1,31 <RR< 12,24)

Comparação do número de abortos entre os grupos de pacientes que seguiram e não seguiram o protocolo de tratamento Protocolo de tratamento Abortos Total SIM NÃO n(%) 1 (6,3) 83 (79,0) 84 (69,4) 15 (93,8) 22 (21,0) 37 (30,6) TOTAL 16 (100,0) 105 (100,0) 121 (100,0) * Teste Exato de Fisher: p=0,00 RR: 0,03 (0,00 <RR< 0,21)

Conclusões O diagnóstico e tratamento - Enoxaparina associada ou não a AAS/Prednisona/Ác Fólico – de gestantes com trombofilias: REDUZ as taxas de óbitos fetais/perinatais REDUZ as taxas de prematuridade REDUZ as taxas de abortos de repetição ELEVA as taxas de nascimentos a termo