MANEJO HÍDRICO NO PER OPERATÓRIO Diogo Pinto da Costa Viana ME 2 CET Prof. Bento Gonçalves UFRJ

FISIOLOGIA Total de água corporal: 60% peso. 2/3 Intracelular e 1/3 Extracelular.

FISIOLOGIA Volume EC é controlado pelo ADH, aldosterona e PAN. Expansão do volume plasmático após infusão de líquidos não segue uma ordem linear. Sistema de regulação mantém em equilíbrio o volume intersticial, intravascular e extracelular.

AVALIAÇÃO DO VOLUME INTRAVASCULAR Exame físico: maior valor no pré operatório. REMT e anestesia alteram no intra operatório. Mucosas, Sensório, Hipotensão ortostática e aumento da FC em posição ortostática, débito urinário, pulso e PA.

AVALIAÇÃO DO VOLUME INTRAVASCULAR Exames laboratoriais: Índices indiretos do volume intravascular. Também sofrem variação durante o ato anestésico. Hemoconcentração, acidose metabólica, hipernatremia, relação U/Cr > 10:1 e osmolaridade urinária.

AVALIAÇÃO DO VOLUME INTRAVASCULAR Medidas hemodinâmicas: Mais fidedignas. Importante pensar de forma dinâmica. Nenhum valor sozinho terá bom resultado. Δ PP, PAM, ΔPVC e PAP + Sinais de boa perfusão tecidual – BE, lactato PVC e resposta volêmica??? Duvidoso...

TIPOS DE SOLUÇÕES 1 – CRISTALÓIDES

TIPOS DE SOLUÇÕES RINGER LACTATO Perdas intra operatórias normalmente são isotônicas , reposição de volume plasmático e de volume extracelular secundários a hemorragias e manipulação tecidual – 3º espaço. RL pela sua composição é o mais indicado. Discretamente hipotônico, fornecendo 100 ml de água livre por litro de solução. Tende a reduzir o sódio para 130 meq/L. Solução mais fisiológica quando necessários altos volumes Lactato – convertido em HCO3 pelo fígado

TIPOS DE SOLUÇÕES SORO FISIOLÓGICO Fisiológico? Em adultos jovens normais – maior incidência de náuseas e vômitos, cefaléias e desorientação. 1000 ml. The history of 0.9% saline, Sherif Awad, Simon P. Allison, Dileep N. Lobo*, Clinical Nutrition (2008) 27, 179e188. Grandes volumes – acidose hiperclorêmica. Usar quando alcalose metabólica hipoclorêmica Evitar quando grandes reposições.

TIPOS DE SOLUÇÕES SALINA HIPERTÔNICA 3% SORO GLICOSADO 5% Reposição de déficits de água pura e líquido de manutenção Prevenção de cetose e hipoglicemia devio o jejum – principalmente em diabéticos. SALINA HIPERTÔNICA 3% Usada para tratamento de hiponatremia grave e sintomática. Preconização atual para ressucitação de choque hipovolêmico.

TIPOS DE SOLUÇÕES 2 – COLÓIDES Maior atividade osmótica – mais tempo no intravascular. Cristalóides 20 a 30 min. Colóides 3 a 6h. Principais indicações: Ressuscitação hídrica em choque hemorrágico até chegada do sangue ou em pacientes com déficits proteicos – grandes queimados, insuficiência hepática... Desvantagem teórica: espaço intersticial continuará depletado de água, criando assim um gradiente osmótico que tira a água do intravascular. Em pacientes com lesão endotelial – choque, sepse... – permeabilidade capilar esta afetada. Não se alcança o objetivo.

TIPOS DE SOLUÇÕES

TIPOS DE SOLUÇÕES

TIPOS DE SOLUÇÕES ALBUMINA Albumina humana purificada extraída do plasma. Colóide não sintético. Não contém anticorpos ou aglutininas – baixa chance de reações adversas. Chance de trasnmissão de HIV, hep A, B e C,doença priogência... Pré calicreína – bradicinina = Hipotensão Alta pressão oncótica com baixa viscosidade. 5% , 20% e 25%. 20% cada 1 ml = 5 ml de plasma.

TIPOS DE SOLUÇÕES GELATINAS Hidrólise de colágeno bovino. Estéril e apirogênico. Gelatina succinilada, Gelatina com pontes de uréia e Oxipoligelatinas. Difernças na meia vida de eliminação e excreção. Capacidade de expansão limitada. 1ml correspondem a 0,8ml de expansão. Riscos de reações anafiláticas e anafilactóides, coagulopatias ( diminuição de FVW e fator VIII ) e hemodiluição.

TIPOS DE SOLUÇÕES DEXTRANAS Polímeros de glicose com alto peso molecular. Dextrana 40 a 10% e Dextrana 70 a 6%. Diferença quanto o peso molecular. 1 g de Dextran 40 retém 30 ml de água e 1 g de Dextran 70 retém 25 ml de água. Expansão volêmica: 5 horas, para o Dextran 70 e 4 horas, para o Dextran40; efetividade expansora: 100% do volume infundido, para o Dextran 70 e 175%, para o Dextran 40. reduz a viscosidade sangüínea (hemodiluição), diminui a agregação plaquetária. Diminui a interação entre leucócitos ativados e endotélio microvascular (atenua lesão de isquemia reperfusão)

TIPOS DE SOLUÇÕES Causam mais reações que os amidos e gelatinas. Risco de insuficiência renal, principalmente em pacientes com fatores de risco. Edema vacuolização de células tubulares e obstrução tubular por urina hiperviscosa. Pode induzir síndrome de von Willebrand adquirida com níveis reduzidos dos fatores vWF e VIII. Tipagem sangüínea – podem interferir, pois suas moléculas recobrem os eritrócitos e induzem agregação, simulando incompatibilidade Elevação falsa de níveis glicêmicos e concentrações de proteínas e bilirrubinas,

TIPOS DE SOLUÇÕES HIDROXIETILAMIDOS Soluções sintéticas coloidais modificadas a partir da amilopectina. Para aumentar a solubilidade em água e lentificar a hidrólise pela amilase, substituem-se os grupos hidroxil pelos hidroxi-etil.

TIPOS DE SOLUÇÕES Indicados para expansão plasmática, alguns estudos sugerem atenuação da resposta inflamatória, redução da permeabilidade capilar e diminuição da lesão/ ativação endotelial. Induzem maior grau de disfunção renal (hiperviscosidade tubular com estase e edema de células tubulares),adequada hidratação tende a anular esse efeito. Reações alérgicas raras. Pode levar a prurido - acúmulo extravascular – e hiperamilasemia, amilase liga-se ao HES, esta escapa da excreção renal.

TIPOS DE SOLUÇÕES SOLUÇOES COMBINADAS Soluções salinas hipertônicas (7,2 – 7,5%) adicionadas de soluções colóides (HES/ dextran).

TIPOS DE SOLUÇÕES Ressuscitação volêmica, em trauma penetrante e fechado, traumatismo crânio-encefálico (pressão intracraniana elevada) acompanhado de hipotensão. Extendem-se suas aplicações à cirurgia cardíaca, cirurgia vascular, neurocirurgia e a pacientes sépticos. Contra-Indicações: Hiponatremia crônica (risco de mielinólise pontina central), sensibilidade alérgica conhecida aos componentes.

COMO REPOR? Necessidades hídricas normais: Holliday – Segar Primeiros 10Kg – 4ml/kg/h Próximos 10 – 20 Kg – acrescentar 2ml/Kg/h Cada Kg acima de 20Kg – acrescentar 1ml/Kg/h

COMO REPOR? Exemplo: Pcte 70Kg 40 + 20 + 50 = 110ml/h Déficits pré existentes: Duração do jejum x taxa normal Exemplo para Pcte acima de 70 Kg com 8h de jejum: 110ml/h x 8 = 880 ml de reposição

COMO REPOR? Perdas de sangue e perdas insensíveis ( calor, exposição de cavidades, tempo cirúrgicos ) – atentar! Repor de acordo com avaliação clínica.

OBRIGADO!