Quando Suspender o Tratamento Antibiótico XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Octavio Messeder FCCP Coord Serviço de Pneumologia e UTI do Hospital Português Sal. Ba. Prof. Adjunto da FAMED UFBa

O dilema da duração do tratamento e da Suspensão do tratamento PAC PN/PAVM PACS

Resolução CLINICA Melhora aparente nas primeiras 48 a 72 h Regime empirico inicial não deverá ser modificado exceto na vigência de deterioração. MICROBIOLOGICA.Culturas seriadas.Falha de erradicar, recorrência, superinfecção. RADIOLOGICA. Valor limitado

Monitorando o Tratamento Após inicio da antibioticoterapia empírica,o esquema antibiótico poderá sofrer alterações a depender da resposta clinica e resultado das culturas. As manifestações sistêmicas de infecção devem diminuir em 24 a 48h após tratamento adequado. Persistência de sinais de resposta inflamatória após 72h de tratamento pode-se suspeitar de inadequação de tratamento.

Critérios de melhora. O que monitorar Febre Leucometria Purulência de escarro Oxigenação Resolução radiológica Hiato de 72 h para apreciação de resultados.

Duração do Tratamento O tempo de tratamento deve ser o mais curto possível para evitar uso desnecessário de antimicrobianos para: Prevenir pressão sobre a resistência da microbiota Prevenir superinfecções Reduzir colonização com bactérias resistentes Toxicidade Reduzir custos

Duração do tratamento SBPT A duração do tratamento de PH/PAVM pode ser reduzida para 8 dias desde tenha sido iniciada corretamente e que o paciente tenha apresentado melhora clinica evidente. Caso a infecção seja causada por P. aeruginosa ou por outro germe resistente como S. maltophila, Acinetobacter, o tratamento deve ser prolongado por pelo menos 15 dias. (Grau A) J Bras Pneumol. Vol 33 suplemento 1, p.S 1 a S 80 abril 2007

Duração do Tratamento IDSA/ATS Recebendo o esquema empírico adequado e revelando resposta, o tratamento deve ser de 7 dias. Exceção se a bactéria isolada for P. aeruginosa. (nível 1)

Duração do Tratamento IDSA/ATS A redução da duração do tratamento de PAVM leva a bons resultados com menos uso de antibióticos. Necessário garantir a eficiência do esquema empírico inicial e a monitoração da resposta ao tratamento.

Duração do Tratamento ALAT 2005 Media de 14 dias na literatura Concorda com a segurança de 8 dias de tratamento com as mesmas exceções do ATS.

Pseudomonas aeruginosa Capacidade de desenvolver resistência a todas as classes de antibióticos Resistência pode ocorrer em 30-50% de pacientes recebendo monoterapia.(Hilf, 1 estudo) Sem dados que corroborem a necessidade de terapia combinada. (2 estudos e uma meta analise) Carbapenemico+aminoglicosideo. Beta lactamico+aminoglicosideo. Am J Resp Crit Care Med vol 171.338-416 2005

Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator Associated Pneumonia in Adults. A Randomized Trial Chastre J et al JAMA Novembro 19,2003 vol 290 nº19

DESFECHOS Mortalidade Recorrência da infecção Dias em VM Dias sem antibióticos SOFA ODIN Sintomas Escore radiológico Permanência na UTI

Resultados Não houve diferença entre os dois grupos no que concerne os desfechos investigados Em infecções causadas por Pseudomonas o estudo houve mais recorrencia no grupo tratado por 8 dias. Microorganismos multiresistentes ocorreram com mais frequencia, em pacientes com recorrencia, no grupo tratado por 15 dias.

Tratamento de curto período Seleção de pacientes Pacientes não bacteremicos Não neutropenicos Afebril no curso do tratamento

Escores CPIS. Escore clinico de infecção pulmonar. Superior a 6 associou-se a alta probabilidade de PAVM Útil também em pacientes de baixa suspeita clinica na reavaliação no 3° dia de tratamento Identificar pacientes com baixo risco, candidatos a tratamento de curta duração.(Singh et al AJRCCM 2000) Medida seriada identificando inicio da resposta terapeutica. (Luna et al Crit Care Med 2003))

Marcadores São os marcadores úteis na decisão de manter, modificar ou suspender o tratamento empirico inicial? Dosagem de elementos da resposta inflamatória poderiam informar sobre a eficácia do tratamento antes dos resultados microbiologicos.

Monitorando o tratamento: Testes Laboratoriais PCR: (1930)PFA. Expressão e indução no hepatócito regulada por transcripção por IL-6. Marcador de resposta inflamatória. Meia vida plasmática 19h, sem aumento de clearance ou catabolismo nas infecções. Aumento de síntese.

Padrões de resposta para PCR Clin Pulm Med; 14 (3) May 2007

PCR Marcador de resolução clinica 47 Pacientes de UTI com PAVM Medidas D4: Sobreviventes 0,62 do nível inicial Não sobreviventes 0.98 do nível inicial Eur Resp J. 2005;25: 804-812

Procalcitonina 1984 Peptídeo 116 AA Em estudos de resolução de sepsis mostrou uma redução de 25% em relação ao dia de inicio do tratamento.

Procalcitonina: Concentração seriada em soro e BAL em sobreviventes e não sobreviventes em pacientes com PAVM Anesthesiology, V 96 n° 1 Jan 2002

Procalcitonina Cinética da Procalcitonina como marcador prognostico em PAVM Medidas dia 1,3,7 n=63 Desfecho: Curso favorável ou desfavorável.(morte,infecção persistente, recorrência) Análise multivariada manteve os níveis sericos de PCT como fortes preditores de desfecho desfavorável. AM J Resp Crit Care Med vol 17 48-53 2005

CITOCINAS IL6 IL8 Dx e Gravidade da doença Tipos de PAV Não Complicada Complicada: Sepse severa Choque septico Niveis de IL6 Niveis de IL8

Citocinas IL-6 IL-8 PAVM associada a trauma de cabeça e pescoço. Aumento da resposta inflamatória associado com falta de resposta terapeutica Falta de resposta correlacionada com maior mortalidade.

sTREM-1 Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells. Superfamilia das imunoglobilinas. Expressão em fagócitos e regulado especificamente por produtos microbianos. Em pac em VM pode ser util no DX ou exclusão de pneumonia. NEJM 2004;350 451-8

Interrupção do Tratamento Aspirado traqueal confiável negativo (ausência de bactérias e células inflamatórias) em paciente sem troca de ATBC nas ultimas 72h tem forte valor preditivo negativo (94%) para PAV e deverá levar a procura de uma origem alternativa para a febre. (nível II) CPIS de 6 ou menor em pacientes com baixo nível de suspeita clinica é um critério objetivo para interrupção de tratamento empírico.(nível I) Am Respir Crit Care Med vol 171.388-416 2005

Conclusão A frequencia e gravidade da PN/PAVM requer meios de tratamento e monitoração da resposta eficientes e que possam ao tempo que asseguram segurança ao paciente também possam impedir ou minimizar os tratamento desnecessários e inadequados. No futuro esperamos ser capazes de identificar, o mais cedo possível, se a resposta ao tratamento está adequada, afim de intervir no paciente com falha terapeutica ou encurtar a duração do tratamento naqueles responsivos,