Asma Aguda na Emergência VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia e Tisiologia Asma Aguda na Emergência Evidências Atuais para o Manejo do Paciente Adulto Paulo de Tarso Roth Dalcin Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clínicas de Porto Alegre

A Dimensão do Problema Emergência médica muito comum Compreende 5% dos atendimentos de emergência Tempo de recuperação da crise  7 dias Pacientes liberados da emergência 7% retornam em 1 semana 15 - 17% retornam em 2 semanas Pacientes se tornam visitadores freqüentes da sala de emergência Am J Respir Crit Care Dis 2003; 168:7400

IV Diretrizes Brasileiras Algoritmo para Manejo da Asma Aguda no Adulto Sala de Emergência IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma J Bras Pneumol 2006; 32 (Supl 7)

A história clínica contribui para a identificação do paciente de risco? Não Sim, com baixo valor preditivo negativo Sim, com alto valor preditivo negativo Resposta correta é a alternativa b)

Identificação do Paciente de Risco Asma Aguda Grave Identificação do Paciente de Risco Intubação e VM prévia Internação em UTI com acidose respiratória Internações freqüentes Visitas freqüentes à emergência Uso excessivo de beta2 de curta duração Tratamento crônico com corticóide sistêmico Suspensão recente do corticóide sistêmico Má adesão ao tratamento de manutenção Chest 2004; 125:1081

Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1804 OR IC 95% p VM prévia 27,5 6,60 – 113,7 < 0,001 Internação prévia UTI 9,9 3,0 – 32,9 Piora da asma jan/fev 3,5 1,0 – 11,8 < 0,05 Ar condicionado 15,0 1,3 – 166,0 Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1804

Identificação do Paciente de Risco Asma Aguda Grave Identificação do Paciente de Risco História positiva para fatores de risco  contribui para identificar o asmático de risco História positiva  presente em apenas 36% dos casos de asma fatal e em 6% dos casos de estado de mal asmático A ausência de fatores de risco  não contribui na avaliação do risco da crise atual Chest 2004; 125:1081

Avaliação Objetiva da Gravidade Pico de Fluxo Expiratório e Oximetria de Pulso PFE < 33% previsto SpO2 < 92% British Guildeline on the Manangement of Asthma, 2004

Resposta ao 2-Agonista Inalatório Am J Respir Crit Care Med 2003;168:740

A Avaliação da Gravidade após a Primeira Hora de Tratamento é Melhor para Prever a Necessidade de Internação por Asma Aguda? Respir Med 2004; 98:77.

Predição Precoce da Resposta Precária em Pacientes com Asma Aguda No Departamento de Emergência Rodrigo G, Rodrigo C Escore 0 Escore 1 Escore 2 PFE após 30 min, % previsto  50 40 - 49 < 40  PFE após 30 min, l/min  90 60 - 89 < 60 Escore = 4 sugere hospitalização VP positivo = 0,94; VP negativo = 0,86 Chest 1998; 114:1016

Avaliação Prognóstica Precoce da Asma Aguda na Sala de Emergência PFE < 30% após 15 min VP + = 0,87 para desfecho precário PFE  40% após 15 min VP + = 1,00 para desfecho favorável Piovesan DM, et al. J Bras Pneumol 2006; 32:1

Qual o método mais eficaz para administrar o broncodilatador inalatório? Nebulização Spray acoplado a espaçador Os dois métodos acima têm igual eficácia Resposta correta é a alternativa c)

Aerocâmara versus Nebulizador Revisão Sistemática Aerocâmara versus Nebulizador para Tratamento 2-Agonista na Asma Aguda 880 crianças e 444 adultos em 22 ensaios clínicos Adultos  RR admissão para aerocâmara vs nebulizador foi 0,88 (0,56-1,38) Crianças  RR admissão para aerocâmara vs nebulizador foi 0,65 (0,4-1,06) Tempo de permanência na emergência, PFE e VEF1  similares Conclusão: desfechos equivalentes The Cochrane Library, 2003

Corticóide Sistêmico OR = 0,50 Respir Med 2004; 98:275

Qual a indicação do brometo de ipratrópio IN na asma aguda na sala de emergência? Não tem indicação Indicado em todos os casos Indicado em pacientes com VEF1 < 50% do previsto Indicado em pacientes com VEF1 < 25% do previsto Indicado na iminência de intubação endotraqueal Resposta correta é a alternativa c)

Anticolinérgicos Na asma grave com PFE < 50% do previsto Múltiplas doses de brometo de ipratrópio – indicadas em crianças e adultos Redução das taxas de internação em 30 – 60%, NNT 5 a 11 Melhora no PFE 50 l/min – grupo de tratamento combinado Nenhum aumento de efeito colateral Vantagem adicional da dose associada de beta2-agonista e anticolinérgicos em adultos: 35% de redução nas taxas de internação (NNT 20) Chest 2002; 121:1977

Qual a indicação do sulfato de magnésio IV na asma aguda na sala de emergência? Não tem indicação Indicado em todos os casos Indicado em pacientes com VEF1 < 50% do previsto Indicado em pacientes com VEF1 < 25% do previsto Indicado na iminência de intubação endotraqueal Resposta correta é a alternativa d)

Sulfato de Magnésio IV na Asma Aguda Grave 2 g de sulfato de Mg IV melhorou a função pulmonar, quando usado como adjunto do tratamento padrão na asma aguda grave (VEF1 < 25% previsto) Silverman RA, et al. Chest 2002; 122:489

Revisão Sistemática Sulfato de Magnésio para Tratar Asma Aguda no Departamento de Emergência 7 ensaios clínicos (5 adultos e 2 pediátricos): 665 pacientes. Geral: PFE, VEF1 e taxas de internação sem diferença No subgrupo grave: melhora PFE 52,3 l/min (27-77,5 l/min), melhora do VEF1 9,8% (3,8 – 15,8) e redução das internações (OR 0,10 – 0,04 a 0,27) As evidências atuais não apóiam o uso de rotina. Parece ser útil e seguro na asma aguda grave Rowe BH, et al. The Cochrane Library, 2003

Corticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência Revisão Sistemática Corticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência Edmonds ML, et al. Ann Emerg Med 2002; 40:145

4 jatos de salbutamol (2.400 mcg/h) + ipratróprio (504 mcg/h) Comparação da Fluticasona Inalatória com a Hidrocortisona Intravenosa no Tratamento da Asma Aguda no Adulto Fluticasona 250 mcg spray + espaçador - 2 jatos a cada 10 min (3.000 mcg/h) ou hidrocortisona 500 mg IV 4 jatos de salbutamol (2.400 mcg/h) + ipratróprio (504 mcg/h) 3 horas de tratamento Desfechos primários: VEF1, PFE e taxa de internação Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231

Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231

Rodrigo GJ. Am J Respir Crit Car Med 2005; 171:1231

Corticóide Inalatório na Asma Aguda na Emergência Dúvidas Custo Existe benefício da corticoterapia inalatória em conjunto com a corticoterapia sistêmica na asma aguda moderada a grave? Qual droga, qual dose e qual freqüência? Protocolo com maior duração

Evidências de Pouco Benefício

Beta2-agonistas de curta ação IV Determinar o benefício dos beta2-agonistas IV na asma AA grave tratada na sala de emergência Incluídos 15 ensaios clínicos com 746 pacientes Os beta2-agonistas IV não tiveram nenhuma vantagem sobre o tratamento IN nos desfechos de função pulmonar Não há evidência para o uso destas medicações na AA grave The Cochrane Library, 2003

Aminofilina IV Magnitude do efeito de adição da aminofilina IV aos beta2-agonistas na AA em adultos 15 estudos de qualidade moderada Não houve efeito significativo sobre o desfecho funcional pulmonar, nem mesmo em subgrupos mais graves Mais palpitações/arritmias (OR 2,9) e vômitos (OR 4,2) O uso da aminofilina não resultou em broncodilatação adicional e teve maior freqüência de efeitos adversos Parameswaran K, et al. The Cochrane Library 2003

Heliox na Asma Aguda: Revisão Sistemática Chest 2003; 123:891

Poucas Evidências Possível Benefício

Montelukast IV Zafirlukast VO Camargo, CA. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:528 Silverman RA, et al. Chest 2004; 126:1480

Comparação do Levalbuterol com o Sabutamol Racêmico no Tratamento da Asma Aguda Grave em Adultos Tempo para o evento: curva de Kaplan-Meier invertida. Desfecho de VEF1 de 50% ou de 70% Variação do VEF1 Am J Emerg Med 2006; 24:259

Nebulização com Sulfato de Magnésio Isotônico como Adjuvante do Salbutamol no Tratamento da Asma Aguda Grave em Adultos Hughes R, et al. Lancet 2003; 361:2114

Sulfato de Magnésio Aerossolizado para Asma Aguda uma Revisão Sistemática Efeito sobre a função pulmonar Efeito sobre as admissões hospitalares Chest 2005; 128:337

BIPAP na Asma Aguda O uso do BIPAP, associado ao tratamento convencional, melhorou a função pulmonar, aliviou mais rápido a crise e reduziu a necessidade de hospitalização Soroksky A, et al. Chest 2003; 123:1018

BIPAP na Asma Aguda A utilização da VMNI parece indicada risco de evolução para IR ou como alternativa à intubação paciente de risco com evolução desfavorável A VMNI na asma aguda necessita de estudo adicional e alguns painéis de especialistas condicionam a sua utilização a essas evidências Chest 2004; 125:1081

Conduta na Alta da Emergência

Por ocasião do manejo na alta da sala de emergência, qual a afirmativa é correta? O corticóide inalatório, somado ao corticóide oral, acresenta benefício adicional na redução de recidivas O corticóide oral isoladamente não reduz recidivas O corticóide inalatório isoladamente reduz recidivas nas crises de qualquer gravidade O corticóide oral só deve ser prescrito em caso de recidiva O corticóide inalatório só deve ser prescrito na reconsulta ambulatorial Resposta correta é a alternativa a)

Corticosteróide Sistêmico na Alta da Emergência Rowe BH, et al. The Cochrane Library 2003

Corticóide Inalatório + Corticosteróide Sistêmico na Alta da Emergência OR = 0,68 Edmonds ML, et al. The Cochrane Library 2003

Corticóide Inalatório versus Corticosteróide Sistêmico na Alta da Emergência Prednisona oral versus dose elevado de CI Pacientes com exacerbações leves OR = 1,0 ( IC: 0,48 – 1,42) Dados limitados a exacerbações leves Edmonds ML, et al. The Cochrane Library 2003

Orientação ao Paciente na Alta da Emergência Medicações inalatórias Ensinar a técnica e o propósito de cada medicação Enfatizar o uso de espaçador Checar a técnica inalatória Medicações orais Selecionar o agente e dose: prednisona 40 mg/dia, mínimo 7 dias Orientar propósitos e efeitos colaterais Visita de seguimento Retorno ambulatorial com o seu médico nos próximos 7 dias Plano de ação GINA 2006

Obrigado! pdalcin@terra.com.br