Leucomalácia Periventricular e Retinopatia em Neonato à termo de Mãe Asmática -- RELATO DE CASO -- Fernanda Carvalho Oliveira ESCS/DF Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br

Resumo

Introdução

Leucomalácia Periventricular Acometimento da Substância Branca Cerebral Ocorre entre 24 e 34 semanas de IG. Causada por eventos hipóxico-isquêmicos. Afeta tratos cortico-espinhais (diplegia espástica) e/ou trato geniculo-calcarino (dano visual). Encontrada em RN pré-termo.

Retinopatia da Prematuridade (ROP) Encontrada em neonatos prematuros. Vascularização insuficiente / imatura da retina. Neonatos que desenvolvem ROP severa, freqüentemente apresentam dano à Substância Branca Periventricular.

Relato do Caso

Mãe Idade: 25 anos G2P0A1 Portadora de Asma Grave. 1° gestação – interrompida por agravamento da asma. 2° gestação (caso) Agravamento da asma apesar do uso de: Terbutalina Budesonida Fenoterol

Mãe Ventilação Mecânica: por exaustão - 8 dias (IG 28s+4d a 29s+5d). Manteve saturação adequada com necessidade variável de O2. Durante este período Trombose Venosa Profunda Tromboembolismo Pulmonar. Heparinização plena até o parto.

Mãe Betametasona: IV (9 a 16mg/dia) por 14 dias (IG: 28s+4d a 30s+3d) Prednisolona: VO por 4,5 semanas (10mg/dia de IG:30s+3d a 33s com posterior redução gradual)

Mãe Apresentou quadro de agitação e alucinações. Fez uso de: Diazepam: 17,5 mg em dois dias diferentes (IG 34s+6d e 30s) Haloperidol: 16,5 mg por 6 dias (IG 30s+1d a 30s+2d) Levopromazina: 50 mg por 2 dias (IG 30s+1d e 30s+2d)

Mãe Peso materno IG 9s = 55 Kg IG 28s+4d = 58,5 Kg (imediatamente antes do período de ventilação assistida) Pré-parto= 55,5 Kg

Cardiotocografia Normal até IG 30s+2d IG 30s+2d a 30s+4d (3 dias): Contrações uterinas regulares (mesmo com Terbutalina IV) Redução da Variabilidade do BCF Desacelerações esporádicas

Cardiotocografia Voltou à normalidade mantendo esse padrão até a véspera do parto. 01 Dia antes do Parto: Padrão silencioso Tendência a desacelerações Ausência de acelerações transitórias

Ultra-sonografia Gestacional Normal até IG 32s+4d. IG 32s+4d : restrição do crescimento fetal. IG 35s: não foi observado nenhum crescimento fetal.

Neonato Parto cesariano com IG 37s+4d. Placenta pequena (310g) com calcificações. RN Masculino Peso: 2000g (-3 DP) Comprimento: 44 cm (-3 DP) Circunferência Cefálica: 31cm (-2,5 DP)

Neonato Banhado em mecônio sem líquido amniótico. Apgar 1°min :5 5°min:6 10°mim:8 Tendência a bradicardia. Ventilação assistida por 2 minutos. Incubadora com 50% de O2.

Neonato Rx de Tórax: consistente com aspiração meconial. Depois de 2 dias: CPAP por 1 dia. Idade de 1 semana: saiu da incubadora. Evoluiu sem complicações.

Avaliação Oftalmológica Evolução Aos 3 meses de idade: Pobre interesse visual. Movimentos de rolamento dos olhos. Olho esquerdo pequeno. Avaliação Oftalmológica

Avaliação Oftalmológica Não fixava olhar. Nistagmo. Reflexo fotomotor presente à D. Reflexo fotomotor ausente à E. Bulbo ocular E = 12,6mm (microftalmia E) Bulbo ocular D = 16,9mm Fundoscopia: lesões compatíveis com ROP bilateral. Descolamento total da retina à E.

Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) Desenvolvimento visual limitado. Aos 9 meses: Nistagmo Fixava olhar com olho D 17 meses: começou a andar 22 meses: se locomovia bem em um cômodo.

DNPM Aos 3 anos: comunicava-se verbalmente. Pequena deficiência motora, sem paralisia cerebral. Audição sem alterações. Aos 8 anos: Restrição do campo visual Redução da acuidade visual Visão para cores adequada

DNPM Aos 8 anos: Déficit de QI Alteração comportamental: Autismo esquivo; movimentos esteriotipados; evitava aproximações; eventuais acessos de raiva. Autismo

DNPM Aos 9 anos: Lia algumas palavras em letras grandes Não conseguiu aprender Braille.

Ressonância Magnética Aos 6 anos e 6 meses. Gliose bilateral da substância branca periventricular adjacente aos cornos dos ventrículos laterais. Localização descrita comumente para lesões ocorridas no desenvolvimento cerebral entre 24 e 34 semanas de IG.

Discussão Ausência de outras alterações (anacusia, hidrocefalia, etc.) afasta síndromes de malformação cerebral que se associam a retinopatia. Injúria cerebral ocorrida entre 24 e 34 semanas de IG.

Discussão Eventos adversos que causaram o dano cerebral provavelmente afetaram desenvolvimento retiniano no mesmo período. A doença retiniana e a lesão da substância branca associadas indicam influência pré-natal na maturação dos sistemas vasculares.

Discussão ROP é uma doença multifatorial, mas dois importantes fatores de risco são: prematuridade e baixo peso ao nascer. Outros fatores associados a ROP: Deficiência de fatores de crescimento (IGF-I). Tratamento com cortisona no período pré-natal.

Discussão Esse RN apresentou RCIU severo, condição associada a: baixo peso deficiência de IGF-I Também foi exposto à corticoterapia no período pré-natal.

Discussão Ou seja, houve exposição a importantes fatores de risco para amgiogênese insuficiente, predispondo às lesões retininanas e cerebrais. A deficiência visual é conseqüência de: Retinopatia Lesões bilaterais nas radiações ópticas causadas pela leucomalácia periventricular.

Discussão Comprometimento na aquisição e no processamento de informações visuais. Deficiência visual associada à lesão cerebral tem sido descrita como fator de risco para desenvolvimento de autismo. (Cass 1998, Ek et al. 1998).

Angiogênese inadequada Doença materna Severa CIUR Baixo Peso Deficiência de IGF-I Corticoterapia Angiogênese inadequada ROP LPV Déficit Visual Lesão Cerebral Autismo

Conclusão Deve ser considerada a possibilidade de que fatores de risco pré e peri-natais (doença materna severa, CIUR, corticoterapia) em neonato a termo, possam criar condições para o desenvolvimento de patologia retiniana e cerebral, usualmente relatada em prematuros.

Bibliografia

Bibliografia

Obrigada!!