Enf. Maria Francilene S Souza UTI Cardiopatias Congênitas - INCOR Uso de Sildenafil na Hipertensão Pulmonar de Crianças e RN Cuidados de Enfermagem Uso de Sildenafil na Hipertensão Pulmonar de Crianças e RN Cuidados de Enfermagem Enf. Maria Francilene S Souza UTI Cardiopatias Congênitas - INCOR Enf. Maria Francilene S Souza UTI Cardiopatias Congênitas - INCOR

O que a HAP? HAP em Crianças HAP em RN http://img61.imageshack.us/i/bebehx8.jpg/ http://www.buscatematica.net/imagens

Classificação Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension (Dana Point, 2008) 1. Pulmonary arterial hypertension (PAH) 1.1. Idiopathic PAH 1.2. Heritable 1.2.1. BMPR2 1.2.2. ALK1, endoglin (with or without hereditary hemorrhagic telangiectasia) 1.2.3. Unknown 1.3. Drug- and toxin-induced 1.4. Associated with 1.4.1. Connective tissue diseases 1.4.2. HIV infection 1.4.3. Portal hypertension 1.4.4. Congenital heart diseases 1.4.5. Schistosomiasis 1.4.6. Chronic hemolytic anemia 1.5 Persistent pulmonary hypertension of the newborn

Classificação 1=. Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) and/or pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH) 2. Pulmonary hypertension owing to left heart disease 2.1. Systolic dysfunction 2.2. Diastolic dysfunction 2.3. Valvular disease 3. Pulmonary hypertension owing to lung diseases and/or hypoxia 3.1. Chronic obstructive pulmonary disease 3.2. Interstitial lung disease 3.3. Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern 3.4. Sleep-disordered breathing 3.5. Alveolar hypoventilation disorders 3.6. Chronic exposure to high altitude 3.7. Developmental abnormalities 4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)

Classificação 5. Pulmonary hypertension with unclear multifactorial mechanisms 5.1. Hematologic disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy 5.2. Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis: lymphangioleiomyomatosis, neurofibromatosis, vasculitis 5.3. Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders 5.4. Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure on dialysis Main modifications to the previous Venice classification are in bold. ALK1 activin receptor-like kinase type 1; BMPR2 bone morphogenetic protein receptor type

Hipertensão Arterial Pulmonar A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é definida como pressão média na artéria pulmonar acima de 25 mmHg em repouso e 30 mmHg sob esforço. Trata-se de doença rara, com uma incidência de um a dois casos/milhão de habitantes/ano.

Hipertensão Arterial Pulmonar A Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) é uma síndrome caracterizada por um aumento progressivo na resistência vascular pulmonar levando à sobrecarga do ventrículo direito e finalmente à falência do ventrículo direito e morte prematura. http://www.efdeportes.com/efd127/exerci1.jpg

Hipertensão Arterial Pulmonar O aumento na resistência vascular pulmonar vasoconstrição remodelamento obstrutivo da parede do vaso pulmonar através da proliferação nas várias camadas da parede do vaso sangüíneo inflamação trombose in situ

Hipertensão Pulmonar Persistente do RN Ausência da diminuição fisiológica da pressão da artéria pulmonar ao nascimento, com conseqüente manutenção de um Shunt D-E pelo canal arterial e pelo forame oval. Margotto PR,2009

Hipertensão Pulmonar Persistente do RN PAP está em torno de 60 a 80 mmHg no feto caindo para 18 a 20 mmHg até o final do primeiro dia de vida No RN com HPP a PAP está ao redor de 70-80 mmHg e a PAS está em torno 50-55mmHg Margotto PR,2009

Diagnóstico Histórico e Exame físico Ecocardiograma ECG Estudo Hemodinâmico RX, TC, Angiotomografia,Cintilografia, Polissonografia, Sorologias,FAN, Biópsia Teste de caminhada de 6 minutos

Tratamento Recém-Nascido Na criança Anticoagulação (maioria) Diuréticos (retém líquidos) O2 (hipoxemia) Bloq. do canal de Ca Sildenafil Bosentana Epoprostenol (IV) Atrioseptostomia Transplante de Pulmão J Am CollCardiol 2009;54:S78–84) © 2009 by the American College of Cardiology Foundation Alcalinização Óxido Nítrico Inalatório Milrinone Ventilação de Alta Freqüência Sildenafil Bosentana

Uso do Sildenafil Sildenafil lançado em 1998 Começou a ser usado na hipertensão pulmonar a partir de 1999 de forma experimental.

Ação do óxido nítrico e dos inibidores da fosfodiesterase 5 na musculatura lisa arterial NO cGMP na musculatura lisa arterial Fosfodiesterase 5 (PDE5) inativa a cGMP ativa cGMP proteinaquinase abertura dos canais cálcio sensíveis ao K+ inibidores da PDE-5 hiperpolarização da membrana cGMP que mantém inibição do influxo de Ca através dos canais de Ca tipo L relaxamento da musculatura lisa arterial Importante: A hipoxemia ↑a expressão da PDE 5 ↓ação do NOi (Farrow, 2007)

Mecanismo de Ação do Sildenafil NO + GMPc Fosfodiesterase 5 + [Ca2+] Sildenafil Vasodilatação Margotto PR

Esse estudo demonstrou: Evidências Em 2005 foi publicado o estudo multicêntrico SUPER 1 que consagrou o uso do Sildenafil na HP de Adultos Esse estudo demonstrou: “sildenafil melhora a capacidade de exercício, classe funcional da OMS, e hemodinâmica em pacientes com hipertensão arterial pulmonar sintomática.” N Engl J Med 2005; 353:2148-57.

Sildenafil para bebês e crianças ?! Quem diria... www.paulomargotto.com.br

Sildenafil para Crianças O que temos de evidência? Humpl T at all (2005) ensaio clínico 12 meses 14 crianças: Cateterismo e teste de caminhada 6 mim Introduzido sildenafil 0,25 a 1mg/kg 4xdia Teste de caminhada foi repetido 6s, 3, 6, 12 m Cateterismo com 10,8 meses 6meses 276 +/-114 a 443+/-107m distância percorrida 12meses 432 +/ - 156m

Sildenafil para Crianças O que temos de evidência? Humpl T at all (2005) ensaio clínico 12 meses PAP 60 (variando entre 50 a 105) mmHg 50 ( variando de 38 a 84) mmHg RVP m 15 Wood m2 (9 a42) 12 Wood m2 (5 a 29) O sildenafil tem potencial de melhorar a hemodinâmica e a capacidade ao exercício por até 12 meses em criança com HAP

Sildenafil para Crianças O que temos de evidência? Sildenafil for the treatment of pulmonary hypertension in pediatric patients. Huddleston AJ, Knoderer CA, Morris JL, Ebenroth ES Pediatr Cardiol. 2009 Oct;30(7):871-82. Epub 2009 Aug 25. 193 crianças : 16 estudos e 28 relatos de caso Eficácia: sildenafil é benéfico para facilitar o desmame do óxido nítrico inalatório em crianças após cirurgia cardíaca.

Sildenafil para Crianças O que temos de evidência? Sildenafil for the treatment of pulmonary hypertension in pediatric patients. Huddleston AJ, Knoderer CA, Morris JL, Ebenroth ES Pediatr Cardiol. 2009 Oct;30(7):871-82. Epub 2009 Aug 25. 193 crianças : 16 estudos e 28 relatos de caso Segurança: sugerem que o sildenafil é bem tolerado em crianças com hipertensão arterial pulmonar idiopática e hipertensão arterial pulmonar associada a cardiopatia congênita

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Sildenafil para RN O que temos de evidência? Na presença de doença parenquimatosa pulmonar o uso do sildenafil como vasodilatador pulmonar pode piorar a oxigenação pela REVERSÃO DA RESPOSTA VASOCONSTRICTORA PULMONAR HIPÓXICA Tessler et al, 2008

Sildenafil para RN O que temos de evidência? Namachivayam et al(2007): papel do sildenafil na prevenção do rebote: dose de 0,4mg/kg ou placebo uma hora antes da descontinuação do NOi ( 29 crianças e RN.) O rebote ocorreu em 10/14 pacientes do grupo placebo versus 0/15 pacientes do grupo do sildenafil. (p<0,001). A pressão da artéria pulmonar aumentou em 25% no grupo placebo versus 1% no grupo do sildenafil (p<0,001). Todos os RN do grupo sildenafil foram desmamados do NOi

Sildenafil para RN O que temos de evidência? Baquero et al (2006): estudo piloto 13 RN com severa HPP (IO> 25), IG > 35,5 sem 7 - sildenafil 6 – controles (placebo) Dose: 1mg/Kg 6/6 h SOG 2 mg/Kg (máximo 8 doses) Melhora do IO em todos tratados Sobrevivência: tratado 6 de 7 / controle 1 de 6 Sem ocorrência de hipotensão arterial

Cuidados de Enfermagem http://www.cabecadecuia.com/drops/2008-03-12 Foto:Daily Mail

Cuidados de Enfermagem Monitorização dos sinais vitais (Saturação é importante). Controle de gasometria arterial. Cuidados com o preparo do sildenafil (diluído e administrado por SNE). Orientar o paciente e/ou pais quanto aos sinais de efeitos adversos como: congestão nasal, rubor facial, cefaléia, tontura.

Cuidados de Enfermagem Cefaléia é geralmente bilateral, frontotemporal, pulsátil ou agravada pela atividade física, começando dentro de 5 horas de exposição a droga. Em crianças, observar choro prolongado. Atentar para valores de enzimas hepática (TGO e TGP) uma vez que a metabolização é hepática. O uso de sildenafil deve ser feito com cuidado em pacientes altos niveis circulantes de cCMP, tais como aqueles com sepse nos quais pequenas doses de PDF5 pode preciptar

Cuidados de Enfermagem O uso de sildenafil deve ser feito com cuidado em pacientes altos níveis circulantes de cCMP, tais como aqueles com sepse nos quais pequenas doses de inibidoresPDF5 pode precipitar hipotensão. Atentar para suspensão do Sildenafil para RN: deve ser feita gradual e lentamente para evitar o efeito rebote.

Cuidados de Enfermagem Retinopatia da prematuridade O acúmulo de NO e cGMP causados pela inibição da fosfodiesterase 5 tem sido proposto exercer um efeito proliferativo nas vênulas pós-capilares da retina . Este mecanismo ainda não é bem conhecido mas supeita-se que o sidenafil possa piorar a retinopatia.

Cuidados de Enfermagem Interação Medicamentosa Observar medicações em uso, como cimetidina que aumenta em 50% a concentração do sildenafil. Não deve ser administrada com antifúngico azoles, claritromicina, eritromicina, inibidor da protease como o indinavir, ritonavir e saquinavir.

Cuidados de Enfermagem Interação Medicamentosa A rifampicina diminui os níveis de sildenafil. A administração concomitante com agentes antihipertensivos , incluindo nitratos, bloqueadores alfa e bloqueadores dos canais de cálcio como amlodipina e nifedipine, podem resultar em hipotensão severa.

Conclusão O sildenafil é uma medicação nova, embora já esteja aprovado para o uso em adultos; em criança e RN poucos estudos foram feitos com numero reduzido de pacientes sendo necessário um estudo randomizado e multicêntrico para conhecermos com clareza os efeitos desta medicação. Neste panorama é de extrema importância que a enfermeira esteja presente e atenta aos cuidados com pacientes em uso de sildenafil.

Obrigada!!! maria.francilene@usp.incor.com.br Matheus, 2 HAP em uso de sildenafil e bosentana Obrigada!!! maria.francilene@usp.incor.com.br