V Curso Nacional de Ventilação Mecânica – SBPT – SP, 2012 Desmame difícil Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF V Curso Nacional de Ventilação Mecânica – SBPT – SP, 2012

Definições Desmame simples Desmame difícil Desmame prolongado Paciente extubado no mesmo dia da primeira tentativa de retirada da ventilação mecânica Desmame difícil Paciente extubado até 7 dias da primeira tentativa de retirada da ventilação mecânica Desmame prolongado Paciente requer mais de 7 dias para ser extubado, a partir da primeira tentativa Boles et al. Eur Respir J 2007,29:1033-56. ATS, ERS, ESICM, SCCM,SRLF

Como estão sendo desmamados os pacientes Coorte mundial - 2004 Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

Como estão sendo desmamados os pacientes Coorte mundial - 2004 Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

Fatores associados a desmame difícil ou prolongado Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

Desfechos conforme a dificuldade de desmame Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

Probabilidade de óbito Óbito da coorte: 7,1% OR desmame difícil: 0,89 (0,65-1,22) OR d. prolongado: 1,97 (1,17-3,31), p=0,01 Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

Evolução dos pacientes nos diferentes tipos de desmame Funk et al. Eur Respir J 2010;35:88-94

Componentes da falência do desmame Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91

Distúrbio eletrolítico Atrofia por desuso Fadiga Sepse Desnutrição Sedação Coma HIC Deprivação de sono Hipercapnia Alcalose Distúrbio eletrolítico Atrofia por desuso Fadiga Sepse Desnutrição Polineuro / miopatia Broncoespasmo Hiperinsuflação Falência de VE Redução de complacência Restrição da caixa torácica Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91

Evitar/tratar delirium, Admissão Alta Internação na UTI Tratamento da IRpA Avaliar possibilidade de desmame Extubação Re-intubação T. respiração espontânea Suspeição Manter estabilidade hemodinâmica Controle metabólico e nutricional Tratar a doença Otimizar a mecânica Minimizar neuropatia periférica Evitar/tratar delirium, depressão ansiedade, privação de sono Evitar/tratar complicações (infecções) Evitar depressão do CR Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

Internação na UTI Equipe permanentemente treinada e motivada Avaliar Admissão Alta Internação na UTI Tratamento da IRpA Avaliar possibilidade de desmame Extubação Re-intubação T. respiração espontânea Suspeição Manter estabilidade hemodinâmica Controle metabólico e nutricional Tratar a doença Otimizar a mecânica Minimizar neuropatia periférica Evitar/tratar delirium, depressão ansiedade, privação de sono Evitar/tratar complicações (infecções) Evitar depressão do CR Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

RR de sucesso da extubação Efeito na duração da VM em pacientes identificados como capazes de respirar espontaneamente RR de sucesso da extubação 2,13 (IC-95%=1,55 to 2,92) p<0,001 N Engl J Med 1996;335:1864-9

Influência da sedação sobre a retirada da VM Kress et al. NEJM 2000,342:1471

SmartCare™ Desmame automatizado – ajusta a PSV automaticamente conforme f – VT – ETCO2 (2-5 minutos) Estabelece-se uma zona de conforto: f máx e mín, VT mín, ETCO2 máx Aumento da PSV: 2-4 cmH2O Redução da PSV: 2-4 cmH2O, 15-30-60 min Lessard M. Intensive Care Med 2008;34:1757–65

SmartCare™ TRE PEEP<5 cmH2O Ventilação normal com PSV mínima (5-7 cmH2O, valores maiores com HME) Necessidade de aumento da PSV 2 vezes – encerra TRE Lessard M. Intensive Care Med 2008;34:1757–65

Lellouche F, Brochard L et al. AJRCCM 2006;174:894–900

Rose L et al. Intensive Care Med 2008; 34:1788–95

Pacientes em VM - UTI Virginia Commonwealth University Medical Center Crit Care Med 2009;37:2740 Pacientes em VM - UTI Virginia Commonwealth University Medical Center 1as 24 h – observação por 10 minutos

Crit Care Med 2009;37:2740 IDI >10% IDI <10% IDI >10% Maior duração da VM 10 vs. 4 dias, p=0,0004 Maior duração da internação 21 vs 8 dias, p=0,03 Mortalidade semelhante 5,3% vs. 9,2%, p=0,70

Aumento da cargas aos músculos respiratórios Carga cardíaca Mudança da ventilação com pressão positiva para pressão negativa Carga do auto-PEEP

Aumento da cargas aos músculos respiratórios pelo auto-PEEP Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91

Coorte prospectiva, maio/1998 e junho/2000 5 UTIs francesas (3 clínicas, 2 cirúrgicas) Pacientes avaliados diariamente até acordar (D1) Pacientes com fraqueza muscular no D7 eram considerados portadores de paresia adquirida UTI Foram avaliados: Incidência Duração Fatores de risco Impacto na ventilação mecânica JAMA 2002;288:2859-67

Paresia adquirida na UTI Incidência 25,3% (IC-95%=16,9-35,2%) – (24/95) Predomínio proximal em relação a distal Eletroneuromiografia (n=22) Neuropatia periférica axonal sensorial e motora Biópsia muscular (n=10): Miopatia primária (atrofia de fibras tipo II em 10 pac, necrose de fibras musculares em 5 pac) Atrofia muscular neurogênica (10 pac) De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67

Paresia adquirida na UTI Fatores de risco independentes Sexo feminino – OR=4,66 Dias com disfunção de 2+ órgãos – OR=1,28 Duração da VM antes D1 – OR=1,10 Uso de corticóide antes de D1 – OR=14,90 De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67

Paresia adquirida na UTI Impacto na ventilação mecânica De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67

Atividade física precoce durante a VM 2 UTIs dos EUA (Chicago e Iowa City) Pacientes >18 anos Em VM <72 h, com expectativa de permanecer >24 h Previamente independentes Randomização 1:1 Programa de exercício e mobilização Grupo controle Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

Programa de atividade física Interrupção da sedação diariamente, pela manhã Paciente não-responsivo: movimentação passiva (4 membros, 10 repetições, nas 4 direções cardinais) Paciente ativo – atividades progressivas Movimentos ativos assistidos em posição supina Movimentos independentes em posição supina Sentar-se na cama Sentar-se com os pés pendentes Transferência da cama para poltrona Andar Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

Independência funcional Maior proporção de pacientes no g. exercício apresentou independência funcional na alta hospitalar: 59% vs.35%, p=0,02 OR=2,7 (IC-95%=1,2-6,1) Independência funcional: andar, tomar banho, vestir-se, comer, arrumar-se, mover-se da cama para cadeira, usar o banheiro Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

Desfechos clínicos Exercício (n=49) Controle (n=55) p Delirium na UTI (d) 2 4 0,02 Delirium no hospital (d) Paresia da UTI 31% 49% 0,09 Dias fora VM (em 28 d) 23,5 21,1 0,05 Internação UTI (d) 5,9 7,9 0,08 Internação hospital (d) 13,5 12,9 0,93 Mort. hospitalar (d) 18% 25% 0,53 Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

Treinamento físico em pacientes traqueostomizados, cronicamente ventilados Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13

Treinamento físico em pacientes traqueostomizados, cronicamente ventilados Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13

Treinamento físico em pacientes traqueostomizados, cronicamente ventilados Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13

Treinamento da musculatura inspiratória no desmame da ventilação mecânica Caruso P et al. Clinics, 2005

Sem impacto no sucesso do desmame Melhora da PImáx Sem impacto no sucesso do desmame J Physiotherapy, 2011

Delirium como preditor de mortalidade em pacientes em VM Ely et al. JAMA 2004;291:1753

Delirium – Fatores de risco Pré-existentes Precipitantes (relacionados à internação, iatrogênicos) Demência Apolipoproteína E4 Doença crônica Idade avançada Depressão Tabagismo Etilismo Gravidade na internação Hipóxia Distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos Privação de sono I. cardíaca congestiva Sepse, infecções Imobilidade prolongada Abstinência Hipertermia Doenças vasculares Convulsões TCE Lesões com efeito de massa no SNC Medicamentos - Benzodiazepínicos - Morfina - Fentanil - Meperidina - Propofol Pun, Ely. Chest 2007;132:624

Delirium - Abordagem Busca ativa diária com escalas padronizadas Discussão dos casos nas visitas Identificar os pacientes de risco Corrigir fatores de risco modificáveis Rever sedação e analgesia – estabelecer objetivos e usar a menor dose possível para alcançá-los Considerar sedativos com menor potencial de desencadear delirium: dexmedetomidina Avaliar risco benefício do tratamento medicamentoso (ex. haloperidol) Pun, Ely. Chest 2007;132:624

Fatores de risco Antecedente psiquiátrico p=0,00001 Dependência funcional p=0,03 Co-morbidades (Charlson Index) p=0,007

Depressão (n=142) Controle (n=194) p Mortalidade (%) 24 10 0,0008 Falência de desmame (%) 61 33 0,0001 Duração VM (d) 24 (8-41) 13 (5-38) 0,007 Duração UTI (d) 35 (23-46) 33 (24-42) 0,55

Vários outros pontos ... Traqueostomia Novos métodos ventilatórios ATC – “automatic tube compensation” PAV – “proportional assist ventilation” NAVA – “neurally adjusted ventilatory assist” Unidades especializadas em desmame Ventilação domiciliar