PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Púrpura Trombocitopênica Imune Desordem autoimune caracterizada por trombocitopenia causada por destruição prematura plaquetária por ação do sistema retículo endotelial, especialmente no baço Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003

Púrpura Trombocitopênica Imune Exclusão de outras causas de trombocitopenia Aguda remissão até 6 meses Crônica persiste por periodo > que 6 meses Sazonal: inverno/primavera Frequentemente é precedida por infecção viral ou vacinação

Púrpura Trombocitopênica Imune Vacinação Hepatite B Vacinação MMR PTI 1: 24000 doses Dentro de 6 meses da vacinação Sorologias para sarampo, caxumba e rubéola Se não houver imunidade realizar a segunda dose Rubeola risco de 1: 3000 de desenvolver PTI

Púrpura Trombocitopênica Imune Benigna Auto limitada Criança previamente hígida Bom estado geral Petéquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe Ausência de outros sintomas sistêmicos Hematologia para o pediatra 2007

Epidemiologia Faixa etária acometida: 6 meses a 6 anos Incidência 1:10000 crianças por ano Remissão:

Adultos X Crianças Crianças Adultos Sexo Igual Feminino 2:1 Inicio da doença Abrupto Incidioso Fator desencadeante Infecção/vacinas Incomum Cronicidade <20 % >50 % Hematologia pediátrica 1ª. ed. 2008

Patogênese Auto-anticorpos que interagem com as glicoproteinas da membrana das plaquetas e dos megacariócitos GPIIb-IIIa é a principal GPIb-IX-V e GPIa-IIa: mais raro Anticorpos IgG, IgA e IgM Fatores que desencadeiam produção dos auto anticorpos são desconhecidos Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003

Patogênese Plaquetas aderidas a autoanticorpos Internalizam e degradam plaquetas Amplificam resposta imune inicial Gera epitopos de outras GP plaquetarias N Engl J Med, vol.346,No.13 2003

Diagnósticos Diferenciais Lupus eritematoso sistêmico Sindrome do anticorpo anti fosfolipide Imunodeficiencia (hipogamaglobulinemia) HIV / Hepatite C Drogas ( quinidina e quinino) Meningococcemia - emergência Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

Diagnósticos Diferenciais Sindrome Wiskott – Aldrich Eczema e imunodeficiencia + plaquetas pequenas Bernard Soulier Plaquetas gigantes Anemia de Fanconi Manchas café com leite, baixa estatura, anormalidades esqueléticas Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

Diagnósticos Diferenciais TAR Anormalidades esqueléticas Disqueratose congenita Hipopigmentação reticulada, anormalidades ungueais, leucoplasia Doença de von Willebrand tipo IIb Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

Diagnósticos Diferenciais Doenças linfoproliferativas Anemia aplásica Doenças auto imunes sintomas atípicos: febre, infecções recorrentes, perda de peso, fadiga, dor ossea Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

Diagnóstico Anamnese detalhada Exame Físico Hemograma Excluir outras causas de plaquetopenia Antecedentes pessoais e familiares Exame Físico Hemograma Esfregaço de sangue periférico Curr Opin Hematol 2007, 14:526-534

Quadro Clínico Petéquias Equimoses Epistaxe < 30% Sangramento mucoso < 30% Hematúria < 10% Melena < 10% Menorragia Esplenomegalia 10%

Sangramento no SNC Incidencia: 0,2 – 1% Plaquetas < 10 000 Fatores de risco Trauma Medicações antiplaquetárias N Engl J Med 2003, 346(13)

Hemograma Eritrócitos normais Leucócitos normais Plaquetopenia anemia 15% das crianças Leucócitos normais Plaquetopenia 80% das crianças < 20000 plaquetas sangramento deficiência de ferro ASH 1996

Esfregaço de sangue periférico Excluir pseudoplaquetopenia Macroplaquetas Observar morfologia da série vermelha e da série branca ASH 1996

Anticorpo Anti-Plaquetário Sensibilidade 49-66% Especificidade 78-92% Valor preditivo positivo 80-83% Não faz distinção entre agudo, crônico, primário, secundário Negativo não exclui a patologia Caro Curr Opin Hematol 2007 14:520-525 N Engl J Med, vol.346,No.13 2003

Mielograma Dúvida ao diagnóstico Sintomas atípicos Plaquetopenia persistente pós tratamento N Engl J Med, vol.346,No.13 2003

American Society of Hematology 1996 Tratamento British Guideline 2003 Avalia a clínica Severidade do sangramento Associado a contagem plaquetária American Society of Hematology 1996 Contagem plaquetária < 20 000 plaquetas + sangramento mucoso < 10 000 plaquetas

Corticoesteróides Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o tratamento expectante Mais barato e efetivo Não altera a morbi- mortalidade Mecanismo de ação Reduz a produção de anticorpos anti-plaquetários Reduz a destruição plaquetária pelo SRE Aumenta a produção plaquetária Atua na estabilidade vascular

Corticoesteróides Dosagem: Prednisona VO 1-2mg/Kg/d por 21 dias Prednisona VO 4mg/Kg/d por 4 a 7 dias Metilprednisolona IV 30mg/Kg/d por 3 a 7 dias Dexametasona menos efetivo em crianças

Imunoglobulina intra venoso Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o tratamento expectante e com CE Mais caro Reservado para emergência, sangramento severo e para pacientes que não responderam ao CE

Imunoglobulina intra venoso Mecanismo de ação: Bloqueia os receptores Fc dos macrofagos Ativa vias inibitórias Reduz a produção de auto anticorpos Dosagem da gamaglobulina: 0,4g/Kg por 5 dias – pouco usado 0,8 – 1g/Kg por 1 a 2 dias 250-500mg/Kg por 2 dias – em estudo

Efeitos colaterais da Gamaglobulina

Anti Rh (D) Imunoglobulina contra o antigeno Rh dos eritrócitos Apenas para pacientes Rh positivos Diminuição da destruição plaquetária Menos efetiva que a IVI e CE Custo alto Dosagem: 50 a 75 ug/ Kg IV dose única Efeitos colaterais: Hemólise ( decrescimo do Hb de 0,5-2g/dl) Insuficiência renal CIVD

Orientações Evitar AAS, AINE Atividades físicas com risco de trauma Evitar punções arteriais, procedimentos invasivos, extrações dentárias Evitar aplicações IM

Emergência Suporte clínico Infusão de plaquetas Metilpredinisolona 30mg/Kg/d Gamaglobulina 1g/Kg/d Esplenectomia - controverso

PTI crônica Trombocitopenia persistente por mais de 6 meses 20-30% cronificam Adolescentes, mulheres e adultos Associação com outra doenças auto-imunes 33% remissão dentro de meses ou anos C. Philip Steuber, MD 2009 uptodate Curr Opin Hematol 2007 14;526-534 British guideline 2003 ASH 1996

PTI crônica Tratar PTI aguda não reduz o risco de desenvolver cronicidade Pacientes < 10 anos tem maior chance de remissão espontânea Incomum plaquetas < 10 000 Terapia baseada em sintomas e menos na contagem plaquetária C. Philip Steuber, MD 2009 uptodate Curr Opin Hematol 2007 14;526-534 British guideline 2003 ASH 1996

Investigação Anamnese detalhada Exame físico Hemograma Esfregaço de sangue periférico Mielograma Triagem para imunodeficiência Triagem para doenças auto-imunes Função tireoideana HIV

Tratamento Diminuir episódios de sangramento e não a cura da doença Sangramentos significantes Cirurgia ou extração dentárea Menorragia Corticoesteróides Evitar tratamentos prolongados Imunoglobulinas Crianças resistentes a CE Sangramento severo

Indicações de esplenectomia British Guidelines 2003 Sangramento grave Trombocitopenia persistente > 1 ano + alteração qualidade de vida American Society of Hematology 1996 Trombocitopenia > 1 ano + sangramento + plaquetas <10 000 (3 a 12anos) 10 000- 30 000 plaquetas + sangramento + tratamento com CE ou imunoglobulina com sucesso apenas transitório + sem contra indicações cirurgicas Emergência - controverso

Esplenectomia 72% obtiveram remissão após esplenectomia Aumento plaquetário dentro de 2 semanas Não definido indicações precisas e tempo ideal Risco operatório de sangramento Infecções pós operatórias principalmente em < 5 anos Risco de morte 1: 1000 ano

Esplenectomia Profilaxia pré operatória Plaquetas > 50 000 Imunização 2 semanas antes H. influenzae B Pneumococo meningococo CE e/ou IVI Plaquetas > 50 000 Pós operatório Penicilina profilática até 2 anos pós esplenectomia

Falha pós Esplenectomia Azatioprina Imunossupressor Mais efetiva, mais usada 2-3mg/Kg/d por 6 meses Pode ser usada com predinisona Ciclofosfamida Resposta similar a azatioprina EC: mielossupressão, cistite hemorrágica, risco de neoplasia, alopécia, teratogenicidade

PTI Refratária Danazol Alcalóides da vinca (vincristina e vinblastina) Efeitos virilizantes Adolescentes e mulheres Alcalóides da vinca (vincristina e vinblastina) Inibe tubulina (interrompe divisão celular) Resposta não estabelecida em crianças Ec: neuropatia, alopécia, mielossupressão, segunda neoplasia

PTI Refratária Interferon alfa Ciclosporina Mecanismo incerto EC: neutropenia, doenças autoimunes Ciclosporina Potente imunossupressor, inibe linfocito T Ec: HAS, insuficiencia renal e hepatica, linfoma

Tratamentos alternativos Rituximab Anticorpo monoclonal anti- CD20 Tratamento da PTI primária e secundária Dose 375mg/m2/semana 4 doses EC: febre, cefaléia, hipotensão 30% de remissão Colchicina Acido ascórbico Plasmaférese Dapsona Curr Opin Hematol 2007 14;526-534