Emergências Gastrointestinais Profª Virginia Polli

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia O sistema digestório humano é formado por um longo tubo musculoso, ao qual estão associados órgãos e glândulas que participam da digestão. Apresenta as seguintes regiões; boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso e ânus.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia A parede do tubo digestivo, do esôfago ao intestino, é formada por quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia. Boca A abertura de entrada do alimento - a boca: dentes e a língua - mastigação. Dentes reduzem alimentos em pequenos fragmentos, misturando-os à saliva.

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Dados da história: subsídios para direcionar o exame EXAME DO ABDOME Dados da história: subsídios para direcionar o exame hábitos alimentares hábitos intestinais sinais e sintomas desencadeantes exacerbantes inibitórios  fatores

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia A língua movimenta o alimento empurrando-o em direção a garganta, para que seja engolido. Papilas gustativas, amargo (A), azedo ou ácido (B), salgado (C) e doce (D). A distribuição dos quatro tipos de receptores gustativos, na superfície da língua, não é homogênea.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Glândulas salivares A presença de alimento na boca, assim como sua visão e cheiro, estimulam as glândulas salivares a secretar saliva, que contém a enzima amilase salivar ou ptialina, além de sais e outras substâncias. A amilase salivar digere o amido e outros polissacarídeos reduzindo-os em moléculas de maltose (dissacarídeo). Três tipos de glândulas salivares lançam sua secreção na cavidade bucal; parótida, submandibular e sublingual:

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Glândula parótida - Com massa variando entre 14 e 28 g, é a maior das três; situa-se na parte lateral da face, abaixo e adiante do pavilhão da orelha. Glândula submandibular - É arredondada, mais ou menos do tamanho de uma noz. Glândula sublingual - É a menor das três; fica abaixo da mucosa do soalho da boca

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Dentes Os dentes são estruturas duras, calcificadas, presas ao maxilar superior e mandíbula, cuja atividade principal é a mastigação. Os nervos sensitivos e os vasos sanguíneos do centro de qualquer dente estão protegidos por várias camadas de tecido. A mais externa, o esmalte, é a substância mais dura. Sob o esmalte, circulando a polpa, da coroa até a raiz, está situada uma camada de substância óssea chamada dentina

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Dentes Os dentes são estruturas duras, calcificadas, presas ao maxilar superior e mandíbula, cuja atividade principal é a mastigação. Os nervos sensitivos e os vasos sanguíneos do centro de qualquer dente estão protegidos por várias camadas de tecido. A mais externa, o esmalte, é a substância mais dura. Sob o esmalte, circulando a polpa, da coroa até a raiz, está situada uma camada de substância óssea chamada dentina

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia ESTÔMAGO E SUCO GÁSTRICO O estômago é uma bolsa de parede musculosa, localizada no lado esquerdo abaixo do abdome, logo abaixo das últimas costelas. Quando está vazio, tem a forma de uma letra "J" maiúscula, cujas duas partes se unem por ângulos agudos.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Suas contrações através dos movimentos peristálticos fazem com que o bolo alimentar avance até ao estômago , Ele está divido em 3 partes: uma proximal, uma média e outra distal.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Faringe e Esôfago A faringe, situada no final da cavidade bucal, é um canal comum aos sistemas digestório e respiratório: por ela passam o alimento, que se dirige ao esôfago, e o ar, que se dirige à laringe. O esôfago, canal que liga a faringe ao estômago, localiza-se entre os pulmões, atrás do coração, e atravessa o músculo diafragma, que separa o tórax do abdômen. O bolo alimentar leva de 5 a 10 segundos para percorre-lo.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia ESTÔMAGO E SUCO GÁSTRICO

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia ESTÔMAGO E SUCO GÁSTRICO A pepsina, enzima mais potente do suco gástrico, é secretada na forma de pepsinogênio. Por ação do ácido cloródrico, o pepsinogênio, ao ser lançado na luz do estômago, transforma-se em pepsina, enzima que catalisa a digestão de proteínas. 

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Intestino Delgado O intestino delgado - pouco mais de 6 m de comprimento por 4cm de diâmetro e pode ser dividido em três regiões: duodeno (cerca de 25 cm), jejuno (cerca de 5 m) e íleo (cerca de 1,5 cm). A porção superior ou duodeno tem a forma de ferradura - piloro.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Intestino Delgado

ABDOME AGUDO Dados da história Técnicas de exame do abdome: inspeção, ausculta, percussão, palpação Topografia do abdome: 4 quadrantes 9 regiões Procedimentos especiais no exame abdominal

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Intestino Delgado A digestão do quimo ocorre predominantemente no duodeno e nas primeiras porções do jejuno. No duodeno atua também o suco pancreático. Outra secreção que atua no duodeno é a bile, produzida no fígado e armazenada na vesícula biliar. Os sais biliares têm ação detergente, emulsificando ou emulsionando as gorduras.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Intestino Grosso É o local de absorção de água, tanto a ingerida quanto a das secreções digestivas. Ingesta 1,5 litros de líquidos por dia, 8 ou 9 litros de água das secreções. Glândulas da mucosa do intestino grosso secretam muco, que lubrifica as fezes, facilitando seu trânsito e eliminação pelo ânus. 

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Intestino Grosso Mede cerca de 1,5 m de comprimento e divide-se em ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e reto. A saída do reto - ânus e é fechada pelo esfíncter anal.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Intestino Grosso Numerosas bactérias vivem em mutualismo no intestino grosso. Seu trabalho consiste em dissolver os restos alimentícios não assimiláveis, reforçar o movimento intestinal e proteger o organismo contra bactérias estranhas, geradoras de enfermidades.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Intestino Grosso As fibras vegetais, principalmente a celulose, não são digeridas nem absorvidas, contribuindo com porcentagem significativa da massa fecal. Como retêm água, sua presença torna as fezes macias e fáceis de serem eliminadas. O intestino grosso não possui vilosidades nem secreta sucos digestivos, só absorve água Como o intestino grosso absorve muita água, o conteúdo intestinal se condensa até formar detritos inúteis, que são evacuados.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Glândulas Anexas

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Pâncreas O pâncreas é uma glândula mista, de mais ou menos 15 cm de comprimento e de formato triangular, localizada transversalmente sobre a parede posterior do abdome, na alça formada pelo duodeno, sob o estômago. O pâncreas é formado por uma cabeça que se encaixa no quadro duodenal, de um corpo e de uma cauda afilada. A secreção externa dele é dirigida para o duodeno pelos canais de Wirsung e de Santorini.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Pâncreas O canal de Wirsung desemboca ao lado do canal colédoco na ampola de Vater. O pâncreas comporta dois órgãos estreitamente imbricados: pâncreas exócrino e o endócrino.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Pâncreas O pâncreas exócrino produz enzimas digestivas, em estruturas reunidas denominadas ácinos. O pâncreas endócrino secreta os hormônios insulina e glucagon.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Pâncreas O pâncreas exócrino produz enzimas digestivas, em estruturas reunidas denominadas ácinos. O pâncreas endócrino secreta os hormônios insulina e glucagon.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Pâncreas O suco pancreático, produzido pelo pâncreas, contém água, enzimas e grandes quantidades de bicarbonato de sódio. O pH do suco pancreático oscila entre 8,5 e 9. Sua secreção digestiva é responsável pela hidrólise da maioria das moléculas de alimento, como carboidratos, proteínas, gorduras e ácidos nucléicos.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Fígado É o maior órgão interno, e é ainda um dos mais importantes. É a mais volumosa de todas as vísceras, pesa cerca de 1,5 kg no homem adulto, e na mulher adulta entre 1,2 e 1,4 kg. Tem cor arroxeada, superfície lisa e recoberta por uma cápsula própria. Está situado no quadrante superior direito da cavidade abdominal.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Fígado

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Fígado O tecido hepático é constituído por lobos, compostos por colunas de hepatócitos, rodeadas por canais diminutos (canalículos), pelos quais passa a bile, secretada pelos hepatócitos. Estes canais se unem para formar o ducto hepático que, junto com o ducto procedente da vesícula biliar, forma o ducto comum da bile, que descarrega seu conteúdo no duodeno.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Fígado O tecido hepático é constituído por lobos, compostos por colunas de hepatócitos, rodeadas por canais diminutos (canalículos), pelos quais passa a bile, secretada pelos hepatócitos. Estes canais se unem para formar o ducto hepático que, junto com o ducto procedente da vesícula biliar, forma o ducto comum da bile, que descarrega seu conteúdo no duodeno.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Fígado As células hepáticas ajudam o sangue a assimilar as substâncias nutritivas e a excretar os materiais residuais e as toxinas, bem como esteróides, estrógenos e outros hormônios. Armazena glicogênio, ferro, cobre e vitaminas. Produz carboidratos a partir de lipídios ou de proteínas, e lipídios a partir de carboidratos ou de proteínas. Sintetiza também o colesterol e purifica fármacos e muitas outras substâncias.

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Fígado Funções do fígado: Secretar a bile, líquido que atua no emulsionamento das gorduras ingeridas, facilitando, assim, a ação da lipase; Remover moléculas de glicose no sangue, reunindo-as quimicamente para formar glicogênio, que é armazenado; nos momentos de necessidade, o glicogênio é reconvertido em moléculas de glicose, que são relançadas na circulação;  Armazenar ferro e certas vitaminas em suas células;

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Fígado Funções do fígado: Metabolizar lipídeos; Sintetizar diversas proteínas presentes no sangue, de fatores imunológicos e de coagulação e de substâncias transportadoras de oxigênio e gorduras; Degradar álcool e outras substâncias tóxicas, auxiliando na desintoxicação do organismo;

Sistema Gastrointestinal Revisão Anatomia e Fisiologia Fígado Funções do fígado: Destruir hemácias (glóbulos vermelhos) velhas ou anormais, transformando sua hemoglobina em bilirrubina, o pigmento castanho-esverdeado presente na bile.

Sistema Gastrointestinal Revisão Referencias Bibliográficas www.afh.bio.br/digest/digest1.asp www.docencianacional.tripod.com http://pt.wikipedia.org/wiki/Aparelho_digestivo

 DIAGNÓSTICO  EXAME CLÍNICO ! EXAME FÍSICO ! ABDOME AGUDO + laboratório + ultra-som, TC, RX

Dados da história: Queixa principal dor abdominal ABDOME AGUDO Dados da história: dor abdominal náuseas + vômitos + anorexia alterações da função intestinal distensão abdominal Queixa principal

Dor abdominal Características: dor visceral dor parietal intensidade HISTÓRIA Dor abdominal dor visceral (distensão da víscera) Mecanismo dor parietal (irritação do peritônio parietal) Características: intensidade distribuição irradiação tipo de dor DB

Náusea, vômito, anorexia HISTÓRIA Náusea, vômito, anorexia existe irritação no peritônio e mesentério após obstrução órgãos musc. lisa em estados toxêmicos Aparecem quando: IMPORTANTE: relação com a dor frequência característica do material vomitado

EXAME DO ABDOME

Topografia : EXAME DO ABDOME QSD QSE QID QIE 4 quadrantes QSD QSE QID QIE apêndice xifóide sínfise púbica 9 regiões QSD: lobo hepático D, vesícula biliar, piloro, duodeno, cabeça do pâncreas, porções do cólon ascendente e transverso QSE: lobo hepático E, estômago, corpo do pâncreas, porções do cólon transverso e descendente QID: ceco e apêndice, porção do cólon ascendente QIE: cólon sigmóide, porção do cólon descendente

Técnicas de exame do abdome: inspeção ausculta percussão palpação

Alterações da função intestinal HISTÓRIA Alterações da função intestinal constipação / diarréia / melena / enterorragia parada do intestino com retenção de gases e fezes – DISTENSÃO !!

Síndrome de Irritação Peritoneal: SINAIS LOCAIS dor tipo parietal defesa muscular contratura muscular descompressão dolorosa percussão dolorosa redução peristaltismo SINAIS SISTÊMICOS víscera maciça – sinais perda sanguínea víscera oca – desidratação progressiva

AA OBSTRUTIVO: precocemente tríade da obstrução intestinal HISTÓRIA AA OBSTRUTIVO: precocemente tríade da obstrução intestinal dor em cólica distensão vômitos

Classificação conforme Etiologia: ABDOME AGUDO Classificação conforme Etiologia: AA Inflamatório* apendicite, diverticulite, pancreatite, colecistite dor insidiosa - lenta AA Perfurativo* úlcera perfurada, ruptura traumática dor lancinante, em facada AA Hemorrágico* gravidez tubária rota, ruptura fígado, baço dor súbita, sincopal AA Obstrutivo# hérnia estrangulada, tumores, bridas, volvo, dor em cólica AA Vascular # trombose mesentérica dor mista * síndrome irritação peritoneal precoce  CIRURGIA # cólica, náuseas e vômitosdistensão; irritação peritoneal + tardiamente

Emergências Gastrointestinais ABDOME AGUDO Toda condição abdominal dolorosa, de início súbito, de causa não claramente identificada, e que implique em uma decisão urgente, potencialmente uma intervenção cirúrgica. Dor – “não existe AA sem DOR” Multiplicidade de causas

Exames Subsidiários Bioquímica – função renal, hepática e pancreática; Hemograma completo Coagulograma Radiografia de Abdome Radiografia de tórax Ultrassonografia de abdome total; Tomografia de abdome

Distensão gasosa de alças intestinais Abdome Agudo Radiografia de Abdome Distensão gasosa de alças intestinais (aerocolia)

Raio X – abdome (deitado) Abdome Agudo Radiografia de Abdome Raio X – abdome (em pé) pneumoperitônio Raio X – abdome (deitado) pneumoperitônio

Radiografia de Tórax Ar entre diafragma – estômago e fígado Abdome Agudo Radiografia de Tórax Ar entre diafragma – estômago e fígado Pneumoperitônio Perfuração intestinal / PO video intervenção

Tomografia de Abdome Grande especificidade e sensibilidade Abdome Agudo Tomografia de Abdome Grande especificidade e sensibilidade Distingue massas inflamatórias e líquido intra-peritoneal Evidencia ar nas vias biliares ou veia porta Detecta gá fora do tubo intestinal ou na parede da vesícula; Avaliação da evolução da pancreatite aguda; Examina toda a cavidade abdominal e pélvica.

Tomografia de Abdome Grande especificidade e sensibilidade Abdome Agudo Tomografia de Abdome Grande especificidade e sensibilidade Distingue massas inflamatórias e líquido intra-peritoneal Evidencia ar nas vias biliares ou veia porta Detecta gá fora do tubo intestinal ou na parede da vesícula; Avaliação da evolução da pancreatite aguda; Examina toda a cavidade abdominal e pélvica.

Emergências Gastrointestinais Abdome Agudo Emergências Gastrointestinais Abdome agudo inflamatório Síndrome clínica cujo sintoma principal é a dor, de início recente e de origem desconhecida. Causas mais frequentes – colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda e apendicite aguda.

Abdome agudo inflamatório Colecistite aguda Inflamação aguda da vesícula obstrução do ducto cístico por cálculo: Há distensão edema e inflamação Dor tipo cólica em hipocôndrio direito Ultrasson – método de escolha para o diagnóstico; Tratamento cirúrgico de urgência –colecistite aguda necrótica

Abdome agudo inflamatório Colangiografia Intra-Operatória Colangiografia Transhepática Percutânea Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada

Avaliação laboratorial – fígado e vias biliares   Fosfatase alcalina Uma enzima produzida pelo fígado, pelos ossos e pela placenta e que é liberada na corrente sangüínea durante uma lesão ou durante atividades normais como o crescimento ósseo ou a gravidez Obstrução do ducto biliar, lesão hepática e alguns cânceres Aspartato transaminase (AST) Enzima liberada na corrente sangüínea quando ocorre uma lesão hepática, cardíaca, muscular ou cerebral Lesão hepática, cardíaca, muscular ou cerebral Bilirrubina Componente do suco digestivo (bile) produzido pelo fígado Obstrução do fluxo da bile, lesão hepática, destruição excessiva de eritrócitos (a partir dos quais a bilirrubina é formada) Gamaglutamil transpeptidase Enzima produzida pelo fígado, pelo pâncreas e pelos rins e que é liberada na corrente sangüínea quando esses órgãos são lesados Lesão orgânica, intoxicação por drogas/ medicamentos, abuso de álcool, doenças do pâncreas Desidrogenase láctica Enzima liberada na corrente sangüínea quando determinados órgãos são lesados Lesão hepática, cardíaca, pulmonar ou cerebral e destruição excessiva de eritrócitos 5’-nucleotidase Enzima presente apenas no fígado e liberada na corrente sangüínea quando ele é lesado Obstrução do ducto biliar ou comprometimento do fluxo biliar Albumina Proteína produzida pelo fígado e normalmente liberada no sangue. Uma das funções da albumina é reter líquido no interior dos vasos sangüíneos Lesão hepática Alfafetoproteína Proteína produzida pelo fígado e testículos do feto Hepatite grave ou câncer do fígado ou dos testículos Anticorpos mitocondriais Anticorpos circulantes contra a mitocôndria, um componente interno das células Cirrose biliar primária e certas doenças auto-imunes (p.ex., hepatite crônica ativa) Tempo de protrombina Tempo necessário para que o sangue coagule (a coagulação requer vitamina K e substâncias sintetizadas pelo fígado) Lesão hepática ou deficiência da absorção de vitamina K causada por uma carência de bile Avaliação laboratorial – fígado e vias biliares Abdome Agudo Abdome agudo inflamatório Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada

Sinais e Sintomas – Colecistite Abdome Agudo Abdome agudo inflamatório Sinais e Sintomas – Colecistite Dor tipo cólica; Região epigástrica, hipocôndrio direito ou região infra-escapular direita Náuseas e vômitos Febre e leucocitose Icterícia coledocolitíase

Abdome agudo inflamatório Tratamento – Colecistite Colecistectomia por vídeo Cirurgia Aberta – laparotomia exploradora

Abdome agudo inflamatório Apendicite Aguda Distúrbio inflamatório do apêndice vermicular. > incidência nas 2ª e 3ª décadas

Abdome agudo inflamatório Apendicite Evento iniciador mais comum obstrução da luz do apêndice por um fecalito

Abdome agudo inflamatório Apendicite Patogênese: Obstrução do apêndice Muco impactado Distensão Trombose Invasão Bacteriana Gangrena e Perfuração

Abdome agudo inflamatório

Abdome agudo inflamatório Apendicite Sinais e Sintomas Inflamação do peritônio parietal descompressão dolorosa (sinal de Blumberg) e rigidez localizadas;

Abdome agudo inflamatório Apendicite Aguda Sinais e Sintomas Febre. Náuseas, vômitos, diarréia ou constipação Dor - flanco direito O ponto mais dolorido é o McBurney's point, o qual se localiza sensivelmente a meia distância entre o osso ilíaco e o umbigo.

Abdome agudo inflamatório Apendicite Exames Hemograma leucocitose Raio-X de abdome - presença de fecalitos calcificados em FID (- de 10% dos pacientes);

Abdome agudo inflamatório A cirurgia pode ser feita de modo convencional (através de uma incisão no lado inferior direito do abdome) ou por vídeo-laparoscopia (através de pequenas incisões no abdome), conforme a indicação do cirurgião. Abdome Agudo Abdome agudo inflamatório Apendicite Aguda Tratamento O tratamento padrão é a cirurgia para remover o apêndice - apendicectomia Deve ser feita o mais cedo possível para reduzir o risco do apêndice romper-se.

Abdome agudo inflamatório A cirurgia pode ser feita de modo convencional (através de uma incisão no lado inferior direito do abdome) ou por vídeo-laparoscopia (através de pequenas incisões no abdome), conforme a indicação do cirurgião. Abdome Agudo Abdome agudo inflamatório Apendicite Aguda

Apêndice Removido

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Etiologia Baixa ingesta de fibras –aumentoda pressão intraluminal •Pontos de fraqueza na parede (penetração das arteríolas) •Alterações do colágeno

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Fisiopatologia 1. Obstrução por fecalito 2. Aumento da secreção pela mucosa 3. Distensão 4. Redução do retorno venoso e do suprimento arterial 5. Crescimento bacteriano e translocação 6. Erosão e perfuração

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Quadro clínico •Dor abdominal em QIE •Massa ao toque retal ou vaginal •Alteração do trânsito intestinal •Urgência urinária Febre•Plastrão•Dist. Abdominal

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Diagnóstico Anamnese e exame físico •Exames laboratoriais (hemograma) •Exames de imagem (Rx, Clister, USG e TC) •Histopatologia

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Diagnóstico Anamnese e exame físico •Exames laboratoriais (hemograma) •Exames de imagem (Rx, Clister, USG e TC) •Histopatologia Rx Simples –muito inespecífico •Clister Opaco –limitado a superfície luminal •USG •TC –padrão ouro •RNM –alto custo

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Diagnóstico

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Complicações Abscesso •Fístulas •Obstrução •Perfuração -Abscesso peri-cólico ou mesentérico -Abscesso pélvico encapsulado -Peritonite purulenta generalizada -Peritonite fecal generalizada

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Avaliação Clínica: •Dor mais intensa •Irritação peritoneal localizada •Alteração mais significativa no leucograma •Massa ao exame abdominal, vaginal e/ou retal TC ou USG confirma o diagnóstico e localiza o abscesso

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Órgãos Acometidos: •Bexiga –mais comum nos homens •Vagina •Delgado •Outros

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda O divertículo perfurado alimenta a fístula• O tratamento inicial éo controle da infecção•Cistoscopia e colonoscopia→ definir etiologia •Tratamento definitivo →Sigmoidectomia eletiva + tratamento da fístula

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Obstrução Conduta: •Ressucitação hidro-eletrolítica + SNG •Cirurgia de emergência -sigmoidectomia -lavagem trans-operatória do colon -anastomose primária (colostomia de proteção?) Situações desfavoráveis→Hartmann

Emergências Gastrointestinais Diverticulite Aguda Perfuração Dor abdominal intensa e difusa •Defesa voluntária e involuntária generalizada •Pneumoperitôneo(RX ou TC) –1/3 dos casos •Desidratação →IRA •Sepse –leucocitose -Febre -Taquicardia -Hipotensão Cirurgia de Urgência

Emergências Gastrointestinais Pancreatite Aguda Processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas; Ativação indevida das enzimas pancreáticas: edema, hemorragia e/ou necrose pancreática e peripancreática, Repercussão sistêmica - hipovolemia até comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas – óbito.

Emergências Gastrointestinais Pancreatite Aguda 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool

Emergências Gastrointestinais Pancreatite Aguda Metabólicos Álcool Hiperlipoproteinemia Hipercalcemia Drogas Genéticas Veneno de escorpião Mecânicos Colelitíase Pós-operatório Pâncreas divisum Pós-trauma Pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica Obstrução do ducto pancreático (neoplasias, ascaridíase) Sangramento do ducto pancreático Obstrução duodenal

Emergências Gastrointestinais Pancreatite Aguda Vasculares Pós-operatório (bypass cardiopulmonar) Periarterite nodosa Ateroembolismo Infecciosas Caxumba Coxsackie B Citomegalovírus Criptococo

Emergências Gastrointestinais Pancreatite Aguda – Sinais e Sintomas Dor abdominal intensa- epigástrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para todo o abdome, Náuseas e vômitos, acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes.

Emergências Gastrointestinais Pancreatite Aguda – Exames Amilase sérica – Valores acima de 1000 UI Lipase sérica – níveis elevam-se mais tardiamente Outros exames laboratoriais, tais como o leucograma, transaminases, desidrogenase láctica, cálcio sérico, glicemia, gasometria e creatinina, são particularmente úteis na caracterização da gravidade da doença

Emergências Gastrointestinais Pancreatite Aguda – Exames Ultra-sonografia – identificação de doença biliar litiásica; Tomografia – estudo detalhado da glândula; Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica – CPRE; Colangio- ressonância – fenômenos obstrutivos e alterações morfológicas da árvore biliar;

Emergências Gastrointestinais Pancreatite Aguda – Tratamento Tratamento inicial – clínico UTI – dependendo da gravidade Medidas iniciais - jejum oral, hidratação parenteral, nutrição parenteral e analgesia sistêmica Intervenção cirúrgica – pancreatite necrosante 30 – 70% de mortalidade. Reservado para – quadro infeccioso associado à pancreatite necrosante – tomografia e ressonância magnética

Emergências Gastrointestinais

Abdome agudo perfurativo Dor abdominal de forte intensidade Abdome em tábua Pneumoperitônio – radiografia de abdome/ tórax História anterior de úlcera Causas Úlcera gástrica/duodenal perfurada, perfuração de alça intestinal

Emergências Gastrointestinais Úlcera

Emergências Gastrointestinais Úlcera perfurada

Abdome agudo hemorrágico Dor abdominal Síndrome hipovolêmica Sinais de irritação peritoneal Gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de vísceras

Abdome agudo vascular Conceito: Interrupção ou diminuição brusca do fluxo sanguíneo mesentérico, por comprometimento da circulação arterial ou venosa troncular, ou da microcirculação, determinando a perda da vitalidade dos tecidos intestinais, levando a necrose.

Abdome agudo vascular Mais freqüente em pacientes idosos Associado a : arteriopatias crônicas Doenças cardíacas Diabetes Hipertensão arterial Apresenta 80% de mortalidade

Abdome agudo vascular Etiologia: Trombose da artéria mesentérica Embolia da artéria mesentérica Trombose venosa mesentérica

Abdome agudo vascular Etiologia: Trombose da artéria mesentérica: É a causa mais frequente de abdome agudo vascular. Possui etiologia variável O uso de cocaína pode precipitar a TAM

Abdome agudo vascular Etiologia: Trombose venosa mesentérica: Mais freqüente no sexo feminino Relacionado com uso de contraceptivos orais

Abdome agudo vascular Quadro Clínico: O sinal mais importante e confiável é a dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico (na fase inicial) Evolui para: Hipotensão arterial Choque hipovolêmico e séptico Taquicardia Taquipnéia ( acidose metabólica ) Cianose de extremidades

Abdome agudo vascular Exame Físico abdominal: Dor a palpação superficial e profunda Distensão abdominal Ausência de ruídos hidroaéreos Toque retal com saída de líquido necrótico Temperatura retal mais baixa do que a axilar

Abdome agudo vascular Exames: Leucocitose Acidose metabólica Amilasemia Hipercalemia Radiografia: Íleo adinâmico Espessamento de alças

Abdome agudo vascular Tratamento: Fase inicial: Arteriografia com injeção de trobolíticos e vasodilatadores Cirurgia para revascularização Fase Tardia (após instalada a necrose): Cirurgia para ressecção da área necrótica

Abdome Agudo Abdome agudo vascular Alterações vasculares espontâneas levando a um abdome agudo não são tão freqüentes. Diagnóstico tardio – alta taxa de morbi-mortalidade A chave no abdome agudo vascular é seu diagnóstico com precoce instituição da terapêutica, na tentativa de preservar a vitalidade intestinal.

TRATAMENTO DEFINITIVO: ABDOME AGUDO Atendimento Inicial avaliação e estabilização: jejum absoluto amostra sangue evitar analgésicos cateter vesical SNG aberta perfusão venosa sinais vitais balanço hídrico  deixar o paciente em condições para o ato cirúrgico TRATAMENTO DEFINITIVO: clínico CIRURGIA

TRATAMENTO DA PERITONITE * ABDOME AGUDO TRATAMENTO DA PERITONITE * JEJUM aspiração SNG reposição líquida e eletrolítica antibioticoterapia se choque: sangue / plasma / albumina * prosseguir até retorno de aspirado gástrico claro e escasso

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Sinais de Hemorragia Digestiva: Hemorragia Digestiva ALTA - HDA Esôfago, estômago e intestino delgado Hemorragia Digestiva BAIXA - HDB Intestino grosso Sinais de Hemorragia Digestiva: HEMATÊMESE MELENA ENTERORRAGIA

VARIZES ESOFAGICAS

palidez, sudorese, lipotímia HEMORRAGIA DIGESTIVA Classificação: sangramento sinais/sintomas PA/P Ht LEVE (oculta) sangue oculto nas fezes assintomática nl 30 % MODERADA (manifesta) < 1500 ml em 24 h palidez, sudorese, lipotímia PA  100-120 25 % GRAVE (maciça) > 1500 ml em 24 h choque hipovolêmico PA   > 120 < 25 %

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ETIOLOGIA: Úlcera Péptica Lesão Aguda da mucosa Gastro Duodenal (LAMGD) Varizes esofago-gástricas possibilidade de causas associadas – 30 %

ABCs: avaliação e estabilização hemodinâmica HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Atendimento Inicial ABCs: avaliação e estabilização hemodinâmica A B C aspiração, Guedel oximetria, másc. O2 atenção: pulso, PA, palidez, sudorese 2 veias calibrosos – amostra sangue reposição volêmica (cristalóides  sangue)

História / Exame físico HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Atendimento Inicial veia central (PVC) SVD (Diurese) SNG (?) Quando estabilizado História / Exame físico Exames p/ diagnóstico etiológico:  ENDOSCOPIA !! angiografia seletiva / Rx contrast.

ÚLCERA PÉPTICA: Conservador Cirúrgico (raramente na urgência) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TRATAMENTO ÚLCERA PÉPTICA: Conservador Cirúrgico (raramente na urgência) SNG: - observar sangramento ativo - eliminar secreção ácida - lavagem com SF antiácidos e bloqueadores H2/b. prótons dieta logo que possível Tratamento endoscópico: fotocoagulação c/ laser, eletrocoagulação, alcoolização Tratamento cirúrgico:  20 %

LAMGD: eminentemente clínico raramente cirúrgico (alta mortalidade) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TRATAMENTO LAMGD: eminentemente clínico raramente cirúrgico (alta mortalidade) Mais importante: PROFILAXIA (fatores etiológicos relacionados) - antiácidos + bloqueadores H2/b. prótons Na vigência de hemorragia: - antiácidos + bloqueadores H2/b. prótons - SNG + lavagens (?) - controle de fatores precipitantes

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera Péptica LAMGD Varizes esofago-gástricas

Referencial Teórico www.hccpg.rn.gov.br/downloads/apresentacoes/Abdome_Agudo_Revisao.ppt www.hcnet.usp.br/inrad/departamento/graduacao/aula/caso20.ppt http://www.galenored.com/trabajos/archivos/203.pdf