Caso Clínico Emergência HSL Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Trauma e Emergências 2010/2 Alunos: Betina Schwan, Eliza Azevedo, Fáberson Mocelin, Gabriela Bergmann, Julio Cesar Razera, Luiza Schuster, Rebeca Regert

Caso Clínico

Caso Clínico - Anamnese 10/11/2010, 14h, emergência HSL Identificação paciente feminina, 94 anos, branca, vendedora de cosméticos, procedente de Porto Alegre Queixa Principal dor abdominal e alteração do sensório História da Doença Atual paciente trazida por familiares, com queixa de dor abdominal, alteração de comportamento (risos imotivados) e dificuldade para falar há cerca de 1 semana história de queda da própria altura em 7/11/2010. Foi atendida no HPS onde foi submetida a CT e MR, laudados como sem alterações

Caso Clínico - Anamnese Revisão de Sistemas hipertensão em tratamento há 5 anos refere controle da PA em uso de pantoprazol, enalapril (20mg/dia) e HCTZ nega dispneia, cansaço, dor precordial noctúria nega tabagismo e alcoolismo História Médica Pregressa história de úlcera péptica; AVE há 10 anos Psicossocial mora com o genro e a filha realiza serviços domésticos diariamente

Caso Clínico – Exame Físico BEG, LOC, MUC; T: 35,9°C Pulsos irregulares (alguns filiformes); freqüência 100ppm ACV ictus impulsivo (visível e palpável à esquerda da linha hemiclavicular; 4 polpas digitais) RI, 2T, BNF; sopro sistólico; FC 140bpm; PA: 134x84 mmHg turgência jugular a 45°; presença de refluxo hepato- jugular

Caso Clínico – Exame Físico Ausculta Pulmonar MVUD, estertores crepitantes em base; FR: 16mrpm Abdômen leve dor à palpação epigástrica e de hipocôndrio direito; demais sp. Extremidades frias, cianóticas, mal-perfundidas, edema ++++/4 onicomicose em 1º quirodáctilo direito e em hálux direito

Caso Clínico – Exames (HPS) RX tórax aumento da área cardíaca; insuficiência em bases CT crânio atrofia cortical; área de hipodensidade em território da ACM; sem sinais de edema ou coleção EQU 20 leucócitos/ campo Hemograma hematócrito: 44%; hemoglobina 14,0 mg/dL Leucócitos 13.000 (35% bastões)

Caso Clínico Análise Conduta ITU insuficiência cardíaca congestiva congestão FA? Conduta inicio ciprofloxacina + furosemida 1ampola 12/12h manutenção das medicações em uso internação hospitalar solicito urocultura solicito ecodoppler de artérias de MsIS solicito RX de bacia/ pelve

Caso Clínico – Raio X de Tórax

Caso Clínico – Raio X de Bacia

Insuficiência Cardíaca Síndrome Clínica Anormalidade herdada/adquirida na estrutura ou função cardíaca. Sintomas (dispnéia e fadiga) e sinais (edema, estertores) clínicos. Hospitalizações frequentes Deterioração da qualidade de vida Menor expectativa de vida

Epidemiologia - IC População adulta países desenvolvidos: 2% >65 anos: 6% a 10% Aumento: tto para outras cardiopatias Incidência em mulheres Insuficiência Diastólica: FE normal ou preservada (FE > 40 a 50%) – 50% Insuficiência Sistólica (FE < 40%)

Fisiopatogenia Falência da bomba cardíaca: Disfunção sistólica Redução da Fração de Ejeção Disfunção diastólica Congestão pulmonar e sistêmica Pós-Carga Pré-Carga

Fisiopatogenia PA = DC X RVP S.N.Simpático DC PA SNS DC Vago e Glossofaringeo Tronco cerebral S.N.Simpático Barorreceptores (carótida e arco da aorta) DC PA SNS Arteríola Aferente (rim) Vasoconstrição venosa (aumento do retorno venoso) Efeito initrópico + sobre o coração (aumenta força de contração) Liberação de renina Aldosterona Efeito cronotrópico + (aumenta FC) DC Retenção de sal e água

Fisiopatogenia Ativação SRAA DC PA Pressão capilar glomerular DC Perfusão tecidual Hipoperfusão renal Pressão na arteríola aferente Pressão capilar glomerular Ativação SRAA Filtração glomerular Liberação de Aldosterona Volemia Excreção urinária (retenção de sal e água) Retorno venosso Retenção de sal e água DC

Fisiopatogenia Se esses mecanismos não conseguirem compensar a IC, através da regulação do DC, desencadeia-se a IC descompensada. Quando o DC alcança o seu valor normal (5 l/min) através dos mecanismos compensatórios, a retenção de sal e água pára. Quando este valor não é atingido, a retenção continua, causando edema e hiperdistensão cardíaca, diminuindo o DC.

Fatores de risco Cardiopatia isquêmica; HAS; Doença valvar; Shunts intracardíacos; Fatores genéticos; Distúrbios metabólicos; Cardiomiopatia restritiva; Bradi/taquiarritmias; Anemia crônica.

Manifestações clínicas IC Esquerda: por insuficiência do débito cardíaco. Dor isquêmica; Intolerância ao exercício físico; Fadiga muscular; Piora da função renal.

Manifestações clínicas IC Esquerda: Dispnéia; Ortopnéia (dispnéia posicional, maior retorno venoso); Dispnéia paroxística noturna (acorda o paciente); Depressão do SNC; Síncope (arritmias).

Manifestações clínicas IC Direita: ocorre por disfunção do coração esquerdo. Pressões atriais direita e venosa elevadas: Edema periférico; Derrame pleural; Derrame pericárdico (ocorre por transudação do líquido além de drenagem linfática deficiente devido a pressões venosas elevadas);

Manifestações clínicas IC Direita: Distensão venosa jugular; Ascite (avaliar função hepática); Saciedade precoce; Náuseas.

Exame Físico Aparência: Agitação; Diaforese; Palidez; Cianose; Icterícia.

Exame Físico Região Cervical: Turgência jugular; Refluxo hepatojugular. Ausculta Pulmonar: Estertores em bases; Diminuição de MV.

Exame Físico Auculta cardíaca: B1 diminuída; P2 hiperfonética (hipertensão pulmonar); B3 (disfunção VE); B4 (disfunção diastólica); Sopros: podem sugerir doença valvar como causa da IC, mas podem ocorrer devido dilatações e disfunções ventriculares).

Exame Físico Abdome: Hepatomegalia; Ascite. Extremidades: Pulsos; Edema.

Fatores de descompensação Modificação de medicamentos (má adesão); Atividade física; Excessos dietéticos (sal); Álcool; Gestação; Condições cardiovasculares (arritmias, eventos isquêmicos, HAS); Febre; Infecção; Anemia.

Diagnóstico: O diagnóstico é clínico quando o paciente apresenta os sintomas clássicos e os achados físicos associados. Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, o diagnóstico pode ser tardio (sintomas inespecíficos). Dispnéia e fadiga, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema pulmonar agudo, intolerância ao exercício.

Testes Diagnósticos: RX de Tórax: cardiomegalia global é um forte indicador de insuficiência cardíaca. Eletrocardiografia: avalia o ritmo cardíaco e identifica IM prévio além de detectar hipertrofia ventricular esquerda. Ecocardiografia: fornece uma avaliação quantitativa da função ventricular esquerda, além do tamanho dos ventrículos, motilidade parietal e avaliação das valvas. Medidas do Peptídeo Natriurético:marcadores sensíveis e específicos da insuficiência cardíaca.

Tratamento Diuréticos - Tiazídicos e de alça: indicados em todos os paciente sintomáticos e com evidência de congestão. * Hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia * Furosemida 20 a 400 mg/dia Vasodilatadores - Inibidores da ECA: indicados em todos os pacientes por reduzirem mortalidade. * Captopril 50 mg 3x/dia * Enalapril 10 mg 2x/dia

Tratamento - Bloqueadores do receptor de angiotensina II: usados em caso de intolerância aos inibidores da ECA por efeitos adversos (tosse e rash cutâneo) * Losartano 100 mg/dia - Outros vasodilatadores: a associação de hidralazina 300 mg/dia e dinitrato de isossorbida 160 mg/dia pode ser usado nos casos de intolerância aos inibidores da ECA. Indicado em pacientes de raça negra.

Tratamento β- bloqueadores - Indicados em pacientes classes II e III e em pacientes classe IV após tratamento da congestão, por demonstrarem redução de mortalidade. * Carvedilol 25 mg 2x/dia Digitálicos - Indicados para pacientes sintomáticos; determina melhora dos sintomas, sem impacto na sobrevida. * Digoxina 0,125 a 0,25 mg/dia

Tratamento Dispositivos de ressincronização cardíaca - Marcapassos biventriculares. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com IC crônica apresenta distúrbios de condução intraventricular, o que favorece o aparecimento de assincronia no processo de contração e relaxamento.

OBRIGADO!