Hospital Municipal Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 15/07/2004 Totalização de Gastrectomia Recidiva de Câncer Gástrico Residente: Fábio Martins

Caso Clínico ANAMNESE ID: AFR, 56 anos, feminina, branca, divorciada, do lar, natural de Campos, reside no RJ há 40 anos. QP: Azia e vômitos HDA: Paciente submetida a gastrectomia subtotal por BL gástrico há 10 anos, evoluindo com emagrecimento de + 15 Kg, queda do estado geral , astenia e dificuldade para exercer suas atividades habituais há 1 ano. Associado relata aparecimento de dor epigástrica em queimação e vômitos pós-prandiais esporádicos. Relata semelhança entre os sintomas atuais e aqueles da época da cirurgia. Procurou atendimento no PS/HMCF em FEV/2004, onde ficou internada por 4 dias. Realizou EDA e foi encaminhada ao amb da gastro. Foi internada na gastro em 20/05/2004, sendo transferida para a cirurgia geral dia 24/05/2004. HPP: HAS e DM sem acompanhamento. Gastrectomia subtotal em 1994 no Hosp. Andaraí. Colecistectomia aberta em 1995 no Hosp. Andaraí. Nega BK, cardio ou pneumopatias, hemotransfusões ou alergias medicamentosas. H.FAM: Mãe falecida por cardiopatia. Pai falecido por “velhice”. Irmãos saudáveis. H.GINECO: GI PI A0, parto normal, sem intercorrências. Menopausa aos 45 anos. H.SOC: Nega etilismo ou tabagismo. Mora em casa com boas condições higiênico-sanitárias.

Exame Físico - Internação Paciente lúcida e orientada, cooperativa, deambulando, bastante emagrecida, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica. Sianis Vitais: PA: 200x110 mmHg FC: 82bpm FR: 12 irpm ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. AR: MBV audível, s/ ruídos adventícios. ABDOME: flácido, peristáltico, indolor à palpação, sem massas e/ou visceromegalias. MMII: sem alterações. Não foram palpados linfonodos em cadeias supra-clavicular, axilar e cervical.

Endoscopia Digestiva Alta (13/02/04) ESÔFAGO: calibre, paredes e peristalse normais. Não vimos hérnia hiatal nem esofagite macroscópica. ESTÔMAGO: volume reduzido a um terço do total por gastrectomia. Em parede posterior e pequena curvatura do coto gástrico a mucosa exibe ulcerações rasas , serpiginosas, com áreas adjacentes espessadas e granulares. Essas lesões se estendem até a boca anastomótica, indo até a vertente jejunal. Foram feitas biópsias. Boca anastomótica ampla. Visualizamos apenas uma alça jejunal que se mostra pérvia. CONCLUSÕES: Gastrectomia Subtotal com reconstrução à B I. Lesão blastomatosa de coto gástrico – Adenocarcinoma? Linfoma?

Resultado do Histopatológico (09/03/04) ADENOCARCINOMA ULCERADO EM MUCOSA DE JUNÇÃO ESOFAGO-GÁSTRICA

Tomografia Computadorizada Abdome (12/02/04) Gastrectomia parcial e anastomose com alça jejunal. Fígado e baço de aspecto normal. Pâncreas mal visualizado. Vesícula não visualizada. Não há dilatação de vias biliares. Adrenais anatômicas. Rins de configuração normal, com diminuta calcificação no direito; eliminando simetricamente o contraste. Calcificações parietais de aorta. Sem evidências de linfonodomegalias.

Exames laboratoriais Sem alterações RX Tórax Normal ECG Normal Risco Cirúrgico ASA II / III

Boletim Operatório Diagnóstico pré-op.: Adenocarcinma de estômago recidivado. Operação: Totalização de gastrectomia subtotal prévia – Esôfago-jejunostomia à Roscoe-Graham-Porto e entero-enteroanastomose. Data da Cirugia: 26/05/2004.. Cirurgião: Dra. Zenilde / Dra. Patrícia / Dr. Fábio. Descrição Cirúrgica: Incisão mediana supra e infra-umbilical sobre cicatriz prévia; Ao inventário da cavidade, encontramos: ausência de lobo esquerdo (seg. II / III) do fígado (atrofia???); Gastrectomia subtotal à B I; Realizamos totalização de gastrectomia pois o segmento proximal encontrava-se infiltrado (biópsia de congelação); Reconstrução do trânsito à Roscoe-Graham-Porto; Fechamento por planos. OBS: Sonda de Dobb-Hoff abaixo da entero-entero.

Evolução Boa evolução pós-operatória. Sem intercorrências. Iniciada dieta oral no D3 pós-op, com boa aceitação após progressão da dieta. Exames laboratorias sem alterações significativas durante toda a evolução. Alta hospialar no D11 pós-op em boas condições.

Recidiva de Câncer Gástrico

Incidência da Recidiva de câncer Gástrico AUTOR PAÍS PUBLICAÇÃO INTERVALO PACIENTES RECIDIVAS Oshiro et al Japão ASO – 1996 1977-1987 479 115 (24,1%) Maehara et al BJS – 2000 1969-1988 939 207 (22,4%) Yoo et al Coréia 1987-1995 2328 652 (28,1%) Chung et al BJS – 2002 1992-1996 564 107 (19%) Schwarz et al EUA/Califórnia ASO – 2002 1990-2000 73 35 (48%) Roviello et al Itália/Verona BJS – 2003 1988-1996 441 215 (49%) Chew-Wun Wu et al WJS – 2003 1988-1995 611 245 (40,1%) Sakar et al Turquia AJCO – 2004 1994-2000 492 142 (28,9%)

Tipos de Recidiva Quanto à localização: - Loco-regional (linfonofos regionais, coto gástrico, órgãos adjacentes) - Peritoneal - Hematogênica (fígado, pulmão, osso, cérebro, ovários) Quanto ao tempo de recidiva: - Precoce: < 2 anos - Tardia: > 2 anos

Localização da recidiva em 508 pacientes (Yoo, BJS – 2000)

Yoo, BJS – 2000 (n = 2328 / 508 recidivas) Patterns of recurrence in 508 patients after curative resection. Values in parentheses are percentages. *Recurrence at the extra-abdominal lymph nodes.

Localização da recidiva em 215 pacientes (Roviello, BJS – 2003)

Schwarz, ASO- 2002 (n = 73 / 35 recidivas)

Características clinico-patológicas de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)

Fatores de risco independentes de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)

Sobrevida de acordo com o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000) (Sobrevida total média: 8,7 meses) SOBREVIDA MÉDIA (meses) Peritoneal 6,4 Hematogênica 9,6 Loco-regional 11

Recidiva Precoce x Tardia AUTOR RECIDIVAS PRECOCE (%) TARDIA (%) Sakar et al 142 72 28 Yoo et al 508 72,4 27,6 Inomata et al 138 75,5 24,5 Kodera et al 197 75 25 Oshiro et al 115 69,5* 30,5* Chew-Wun Wu et al 245 90* 10* * Corte de 3 anos ( < 3 anos e > 3 anos).

Recidiva Precoce x Tardia - Fatores clinico-patológicos (Yoo, BJS – 2000)

Recidiva Precoce x Tardia – Fatores clinico-patológicos (Inomata, BJS – 2000) FACTORS EARLY RECURRENCE (%) LATE Tumor Size >/= 5 cm 92 74 Positive lymphatic invasion 64 38 Stage III / IV 87** 62** Limited lymph node dissection 73 35 Extended lymph node dissection 32** 3** N 138 recidivas ** Most significant factors independently associated with the survival time.

Recidiva de Câncer Gástrico Precoce Incidência AUTOR PUBLICAÇÃO N TOTAL RECIDIVA Sasako et al (Japão) YBDD – 1995 1475 20 (1,4%) Yoo et al (Coréia) BJS – 2000 510 26 (5,1%) Lee et al JJCO – 2003 1452 21 (1,5%) 20 Centros no Japão 12785 247 (1,9%)

Recidiva de Câncer Gástrico Precoce Principais localizações Lee et al – 1452 EGC / 21 recidivas: - Hematogênica: 9 (43%) - Loco-regional: 4 (19%) - Peritoneal: 2 (9%) - Múltipla: 6 (29%) Yoo et al – 510 EGC / 26 recidivas: - Hematogênica: 12 (46%) - Loco-regional: 5 (19%) - Peritoneal: 1 (4%) - Múltipla: 8 (31%) Sasako et al – 1475 EGC / 20 recidivas: - Hematogênica: 53%

Recidiva de Tumor Precoce Fatores Preditivos FATORES PREDITIVOS DE RECIDIVA: Metástases em linfonodos regionais Linfadenectomia limitada Invasão além da submucosa *Micrometástases OBS: Lee et al (Coréia) > 6 linfonodos comprometidos: > possibilidade de recidiva Acompanhamento e considerar tratamento adjuvante. OBS: 20 centros no Japão O baixo risco de recidiva do tumor precoce não justifica a necessidade ou o risco do tratamento adjuvante para todos os casos. Pacientes com linfonodos positivos devem ser bem acompanhados.

Acompanhamento Pós-cirúrgico para Câncer Gástrico Kodera et al: - 3/3 meses no primeiro ano e 6/6 meses até 5 anos: Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais; CEA e CA 19-9 - RX tórax e USG Abdome ou TC Abdome 6/6 meses - EDA 1x / ano - Outros exames na suspeita de metástases Roviello et al: - 3/3 nos primeiros 2 anos e 6/6 meses após: Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais e marcadores tumorais - USG Abdominal e RX Tórax 6/6 meses

Combinação dos marcadores Utilização dos Marcadores Tumorais no Follow-up dos pacientes com CA Gástrico (Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas) MARCADOR TUMORAL SENSIBILIDADE (%) ANTES DIAGNÓSTICO (%) DEPOIS CEA 44 24 20 CA 19-9 56 37 19 CA 72-4 51 29 22 Combinação dos marcadores 87 61 25

Sensibilidade quanto ao local de recidiva. Utilização dos Marcadores Tumorais no Follow-up dos pacientes com CA Gástrico (Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas) LOCAL DE RECIDIVA CEA (%) CA 19-9 CA 72-4 COMBINAÇÃO Loco-regional 53 63 47 90 Hematogênica 48 52 56 96 Peritoneal 38 24 57 67 Sensibilidade quanto ao local de recidiva.

Utilização dos Marcadores Tumorais no Follow-up dos pacientes com CA Gástrico (Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas) Resultados: Todos os pacientes com marcadores positivos no pré-op apresentaram elevação em algum marcador quando recidivaram. Todos os falso negativos (13%) pertenciam ao grupo de pacientes com todos os três marcadores negativos no pré-op. O CA 72-4 foi o marcador com maior especificidade (97%) e uma elevação no seu valor é fator preditivo importante para recidiva. Conclusão: Pacientes com valores positivos no pré-op podem ser acompanhados exclusivamente através dos marcadores tumorais e qualquer aumento dos seus níveis deverá ser investigado com exames de imagem. Pctes com níveis pré-op negativos devem ser acompanhados com exames de imagem.

Perda de peso pós-operatória e sua relação com recidiva tumoral (Yu et al, BJS – 2002, 564 pacientes) Causas da perda peso (multi-fatorial): - anorexia - obstrução - Má-absorção (obstrução de secreções biliares e pancreáticas) - Aumento da necessidade basal de energia - Alteração no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos Peso dos pacientes no pré-op, pós-op, 6 meses e 12 meses 107 recidivas: o peso dos pacientes era menor em todos os momentos em comparação com a estabilidade no peso dos outros. Perda de peso no segundo semestre pós-op > 5% teve correlação positiva com recidiva tumoral e, assim, a medida do peso deve fazer parte do acompanhamento dos pacientes.

Tratamento após Recidiva Depende do tipo de recidiva, sendo em geral suporte clínico, as vezes ainda é permitido a intervenção paliativa, e em raros casos a ressecção curativa (recidiva de coto gástrico).

Relação entre o tratamento da recidiva e a sobrevida média (Yoo, BJS – 2000, 508 rec.)

A Importância da Linfadenectomia no Tratamento do Tumor Primário D2 x D1 A extensão do acometimento nodal é o fator prognóstico mais importante, tendo relação direta com a sobrevida. Diminui a recidiva loco-regional Morbidade / Mortalidade De acordo com alguns autores, 30-50% dos candidatos a cirurgias curativas possuem linfonodos positivos em nível II. Aumenta as taxas de ressecção R0 e a sobrevida geral.

Diferenças dos Resultados entre Japão e Países Ocidentais Epidemiologia e localização do tumor Diagnóstico em estágio mais precoce Pacientes mais jovens Tratamento mais radical em relação à linfadenectomia.

Siewert et al, Ann Surg – 1998 Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer 10-Year Results of the German Gastric Cancer Study 1654 pacientes operados (1986-1989) 1182 ressecções R0 (71,5%) Linfadenectomia D2: > 25 linfonodos (66,3%) Linfadenectomia D1: < 25 linfonodos (33,7%) Morbidade e mortalidade: sem diferenças entre D1 e D2 Aumento da sobrevida em pctes com estágio II (T2N1 ou T3N0): sobrevida 10 anos: 15-25%  45-55%. Aumento da sobrevida persistiu mesmo naqueles com linfadenectomia insuficiente (15 – 25 linfonodos) Não mostrou melhora significativa da sobrevida global (< 5%). A relação entre número de linfonodos comprometidos e ressecados se mostrou o principal fator prognóstico.

Quimioterapia Adjuvante Intraperitoneal normotérmica ou hipertérmica - Intra-operatória - Pós-op imediata * Pctes com elevado risco de recidiva peritoneal (diminuindo o número de céls na cavidade) * Alguns bons resultados (Estágios T3 ressecável e T4, sem evidência de metástases peritoneais, citologia positiva ou negativa) Sistêmica - Necessita de mais estudos - Vários esquemas; nenhum padrão; elevada resistência às drogas utilizadas.

CONCLUSÕES As características clinico-patológicas do tumor primário determinam o tipo de recidiva. A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 2 anos após ressecção do tumor primário. A detecção precoce da recidiva se faz importante principalmente nos casos de recidiva local no coto gástrico, demonstrando benefício discreto em relação à sobrevida global. O tratamento ideal do câncer gástrico é a ressecção R0 (macroscópica e microscópica de todo o tumor). Apesar de alguns poucos e bons resultados, a importância e utilização da quimioterapia ainda carece de maiores estudos.