VI Congresso Brasileiro de Asma Belo Horizonte – 22 a 25/08/2007 Sessão de Casos Clínicos de Asma Caso 4 José Eduardo Delfini Cançado Doutor em Ciências e Pesquisador da FMUSP

Caso Clínico 4 Identificação: JOO, masculino, branco, 52 anos, natural de São Paulo, vendedor de calçados por 26 anos, há 5 anos afastado do trabalho. HPMA: Asmático há 51 anos, queixa de falta de ar, tosse, chiado e aperto no peito diariamente. Medicação: Faz uso regular diário há 2 anos de Budesonida 800 µg + Formoterol 24µg, cáps inalatórias, Montelucaste 10mg/dia há 1 ano e Salbutamol spray (3 ou + x/dia). Usa Prednisona 20mg/dia intermitente nas exacerbações e Hidrocortisona quando vai ao PS. Antecedentes: Várias internações por Asma, 2 x na UTI nos últimos 2 anos (1 x com EOT e 1 x PCR); nenhuma internação no ano anterior (procurou 2x o PS). Nega sintomas de Rinossinusite, Dermatite, Ronco, Apnéia e Refluxo. Nega DM, HAS, Psicopatias, Doença Reumática e outras patologias. Ex-tabagista 0,1 ano/maço, parou em 2000. Nega história familiar de atopia.

Caso Clínico 4 Exame Clínico: REG, dispneico +/4, corado, hidratado, acianótico, SatO2=96% Peso=110Kg Altura=1,78m IMC=34,7 MV + com sibilos expiratórios BR2T sem sopros Abdomen flácido, globoso, sem visceromegalias, RHA +, DB – Extremidades sem edema, pulsos palpáveis e simétricos ACT = 10 pontos

Quais exames subsidiários você pediria inicialmente ? Caso Clínico 4 Quais exames subsidiários você pediria inicialmente ? Espirometria e IgE total Rx de Tórax e Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) e Espirometria Todos acima

Exames Subsidiários: Rx de Tórax e Seios da Face normais Caso Clínico 4 Exames Subsidiários: Rx de Tórax e Seios da Face normais CT de Tórax mostrando alguns espessa/os de paredes brônquicas IgE total = 336 UI PPF negativo HMG normal, com 1% de eosinófilos Prick Teste + para ácaro Sorologia negativa para Aspergillus fumigatus α1 antitripsina normal

Espirometria: Pletismografia: CVF 4,54 2,03 45 2,18 48 7 VEF1 3,66 Caso Clínico 4 Espirometria: Predito Obtido % Pós-BD pós-BD CVF 4,54 2,03 45 2,18 48 7 VEF1 3,66 0,83 23 0,94 26 13 VEF1/CVF 78 41% 43% 29 0,30 1,03 Gaw 230 3,34 1,45 Raw 91 29,39 32,44 DlCO 111 7,76 6,98 CPT 228 4,74 2,08 VR % Predito Obtido Predito Pletismografia:

Após corrigir a técnica inalatória e confirmar a aderência ao tratamento, o que você faria ? Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por turbuhaler ou cáps inalatórias seqüenciais Manteria o tratamento medicamentoso e associaria Imunoterapia Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por Salm/Flut Manteria Bud/Form cáps e associaria Prednisona Caso Clínico 4

Paciente retorna após 2 semanas, NÃO CONTROLADO, ACT = 12 Caso Clínico 4 Conduta: Trocado Bud 400/Form 12µg cáps inalatórias por turbuhaler Orientado usar Bud 400/Form 12µg turbuhaler ao invés de Salbutamol spray, se necessário Associado Prednisona 40mg/dia por 14 dias Paciente retorna após 2 semanas, NÃO CONTROLADO, ACT = 12

Qual (is) das seguintes causas de ADC você iria investigar? Caso Clínico 4 Qual (is) das seguintes causas de ADC você iria investigar? Resistência aos corticosteróides Asma não eosinofílica DRGE Todas acima

Após 8 semanas, o paciente retorna NÃO CONTROLADO, ACT = 13 Caso Clínico 4 Endoscopia Digestiva Alta: Esofagite Moderada Distal Cortisol Plasmático = 1,8 mg/dl (normal = 5,4 – 25) Escarro Induzido: 60% neut., 10% eosin., 8% linfo., 3% mono., 19% céls epit., viab. de 70%, cont. 2% Conduta: Associado Omeprazol 40mg/dia Pró-cinético (bromoprida) Medidas anti-refluxo Após 8 semanas, o paciente retorna NÃO CONTROLADO, ACT = 13

Caso Clínico 4 No asmático com DRGE, o tratamento da DRGE melhora o Controle da Asma ? Sim Não Nem sempre Não sei

O tratamento da DRGE melhora o Controle da Asma? Caso Clínico 4 O tratamento da DRGE melhora o Controle da Asma? Levin publicou o 1o estudo randomizado, duplo-cego e cruzado, que demonstrou melhora da qualidade de vida e do pico de fluxo expiratório em asmáticos tratados com Omeprazol quando comparados com Placebo. Levin TR, et al. Am J Gastroenterol. 2001; 93:1060-63. Revisão publicada em 2001, concluiu que o tratamento da DRGE não melhora consistentemente os sintomas da asma, o uso de medicações e a função pulmonar. Coughan JL, Henry RL. Thorax 2001; 56:198-204. Estudo duplo cego, randomizado, incluindo 198 asmáticos com DRGE, mostrou que o tratamento com Omeprazol + Domperidona comparado com Placebo, melhora os sintomas diurnos e noturnos, o PFE, o FEV1 e reduz o uso de medicação de resgate. Sharma B et al. World J Gastroenterol. 2007; 13(11):1706-10.

Após 4 semanas, o paciente retorna NÃO CONTROLADO, ACT = 13 pHmetria Total Em pé Deitado Pós - prandial Pirose Duração (H:Min) 20:55 08:13 13:45 07:00 00:28 N de Refluxos Ácidos Prox. 78 42 34 4 N de Refluxos Ácidos Distais 2 1 Tempo total de pH < 4 Prox. (min) 45 13 33 9 3 Tempo total de pH < 4 Distal (min) Índice de sintomas (%) n/a 42,9 Pontuação de DeMeester = 18.5; Normal < 14.72 (95º percentil) Conclusão: Presença de refluxo ácido patológico distal e proximal Conduta: aumentado dose de Omeprazol para 80mg/dia, mantido restante Após 4 semanas, o paciente retorna NÃO CONTROLADO, ACT = 13 Caso Clínico 4

Você pensa em Discenesia de Prega Vocal na ADC quando? Caso Clínico 4 Você pensa em Discenesia de Prega Vocal na ADC quando? Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores (estridor laríngeo) Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionais Falta de resposta a broncodilatadores; asma refratária Todas acima

Quando investigar Discinesia de Prega Vocal ? Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores Sintomas obstrutivos intensos com parâmetros físicos e exames complementares freqüentemente normais Hospitalizações freqüentes Ausência de esputo nas crises Rx tórax normal e ausência de hiperinsuflação nas crises Intubação e/ou traqueostomia de urgência Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionais Estridor inspiratório Falta de resposta a broncodilatadores; Asma refratária Freqüentes atendimentos em serviços de urgência simulando asma Melhora dos sintomas: - Durante o sono - Distração - Após sedação - Exercício Ausência de história pessoal e familiar de alergia J. Respir. Dis. 2001;22(2) 93-103 Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – Revinter 2002

Laringotraqueobroncofibroscopia Flexível Caso Clínico 4 Laringotraqueobroncofibroscopia Flexível Gentileza do Dr. Marcelo Gervilla Gregório

Laringotraqueobroncofibroscopia Flexível Caso Clínico 4 Laringotraqueobroncofibroscopia Flexível

Discinesia de Prega Vocal Definição Adução paradoxal das cordas vocais na inspiração e / ou início da expiração com leve fenda posterior Alteração funcional Não orgânica Sem base anatômica Movimentação paradoxal e involuntária Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006 Newman, et al - Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995 Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996

Discinesia de Prega Vocal Etiopatogenia Teoria do Refluxo Gastroesofágico TEORIA DO REFLUXO TEORIA DO REFLEXO pH ≤ 2,5 em animais → Laringoespasmo Nicholas et al .2002 90 % ( 20 / 22 ) DRGE Powel et al 2000 TOSSE CRÔNICA ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE Reflexo esôfago brônquico vagal Microaspirações Medline Plus. U.S. National Library of Medicine Castell D O, Harris L D - N Engl. J Med 1970; 282:886-9

Discinesia de Prega Vocal Etiopatogenia Teoria Conversão (Psicogênica) * Desordem psiquiátrica * Stress * Depressão * Ansiedade * Abuso sexual Newman 1995 73% (69 / 95) Leo et al. 1999 49,1% (84 / 171)

Discinesia de Prega Vocal Critérios Diagnósticos Ausência de reflexo de tosse ou vômitos durante a rinolaringoscopia Adução das cordas vocais durante a inspiração ou durante a inspiração e expiração Presença de abertura da fenda glótica posterior durante a adução Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996

Disfunção de Prega Vocal - Tratamento INDIVIDUALIZAR CASO A CASO Combinação de Métodos Psicoterapia Fonoterapia Drogas: - Ansiolíticos - Antidepressivos Medicação anti-refluxo Clara explicação da síndrome e cessação de medicamentos desnecessários Téc. de Relaxamento Hipnose Biofeedback Máscara facial aumentando resistência inspiratória Mistura de Hélio 80% + O2 20% Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – 2002 Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine March 2006

Após 8 semanas, o paciente retorna com a Asma NÃO CONTROLADA, ACT = 13 Caso Clínico 4 Feito diagnóstico de Discinesia de Prega Vocal, paciente foi encaminhado para tratamento fonoaudiológico e mantido tratamento da Asma e DRGE Após 8 semanas, o paciente retorna com a Asma NÃO CONTROLADA, ACT = 13 Conduta: Associado Omalizumabe

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