Intoxicações agudas Luis Almeida Docente voluntário de Terapêutica Geral e Farmacologia Clínica Faculdade de Medicina do Porto 2005/2006

Conteúdo Considerações gerais Abordagem terapêutica 1. Definição 2. Contexto Abordagem terapêutica 1. Medidas prioritárias 2. Diagnóstico 3. Prevenção da absorção 4. Aumento da excreção Utilização de antídotos 2. Antídotos, suas indicações e posologia

Considerações gerais 1. Definição Definição de “Intoxicação Aguda”, OMS: «Intoxication is a condition that follows the administration of a psychoactive substance and results in disturbances in the level of consciousness, cognition, perception, judgment, affect, or behavior, or other psychophysiological functions and responses. The disturbances are related to the acute pharmacological effects of, and learned responses to, the substance and resolve with time, with complete recovery, except where tissue damage or other complications have arisen». http://www.who.int/substance_abuse/terminology/acute_intox/en/print.html

Considerações gerais 1. Definição Intoxicação aguda: Perturbações biológicas abruptas causadas por substância capaz de causar danos Danos podem colocar vida em risco ou causar sequelas persistentes. Perturbações são geralmente proporcionais à quantidade de tóxico.

Considerações gerais 2. Contexto Estamos envolvidos por milhares de potenciais tóxicos Intoxicação aidental, suicídio, homicídio, …

Considerações gerais 2. Contexto Códigos ICD-10 (OMS) para os diferentes contextos de intoxicação/envenenamento (em revisão) Tóxico Contexto Fármacos Álcool Gases/ vapores Outros sólidos/ líquidos Não intencional X40-X44 X45 X47 X46,X48-X49 Suicídio X60-X64 X65 X67 X66,X68-X69 Homicídio X85 X88 X86-X87,X89-X90 Indeterminado Y10-Y14 Y15 Y17 Y16,Y18-Y19 Intervenção legal Y35.2 Terrorismo *U01.7 *U01.6

Considerações gerais 2. Contexto Causas de morte por intoxicação aguda nos EUA, 2002 Tóxico Contexto % Fár-macos Álcool Gases/ vapores Outros sól./ líquidos 89% 2% 8% 1% Não intencional 66% 16,394 355 640 161 Suicídio 21% 3,884 26 1,419 157 Homicídio 43 nd 15 5 Indeterminado 13% 3,197 25 71 Intervenção legal Terrorismo

Abordagem terapêutica 1. Medidas prioritárias A intoxicação aguda é uma emergência médica comum. Medidas prioritárias perante o doente intoxicado: 1.a Manter a via aérea permeável 1.b Assegurar ventilação e oxigenação eficaz 1.c Manter circulação adequada 2. Administração de antídoto 3. Descontaminação gastrintestinal 4. Remoção activa do tóxico

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico História clínica e exame físico: Identificação do tóxico Exames laboratoriais: Sangue: Glicémia, ureia, creatinina; ionograma e gap aniónico; osmolaridade e gap osmolar; testes de função hepática Urina: cristalúria, hemoglobinúria e mioglobinúria ECG (Exames toxicológicos)

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico Síndromes tóxicos mais comuns: Anticolinérgico: Sinais e sintomas: mídriase, taquicardia, vasodilatação, hipertermia, secura da pele e mucosas, retenção urinária; confusão, agitação, psicose, mioclonias, tremor, alucinações, convulsões, coma Causas mais comuns: Antihistamínicos, antiparkinsónicos, antipsicóticos, antiespasmódicos, atropina, antidepressivos, relaxantes musculares, cogumelos, plantas…

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico Síndromes tóxicos mais comuns: Colinérgico: Sinais e sintomas: bradicardia, diaforese, miose, sialorreia, lacrimação, vómitos, incontinência urinária e fecal, depressão do SNC, convulsões Causas mais comuns: Inibidores das colinesterases: Organosfosforados (insecticidas): paratião, malatião, mevinfos, diclorvos, pentião Carbamatos (insecticidas): mexacarbato e oxamil (elevada toxicidade); proxur e carbaril (moderada actividade) Agonistas dos receptores colinérgicos: cogumelos (muscarínicos), betanecol

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico Síndromes tóxicos mais comuns: Simpaticomimético: Sinais e sintomas: hiperreflexia, delírio, paranóia, convulsões, coma; midríase, rubor, piloerecção, sudorese, febre; taquicardia, hipertensão, arritmias, enfarte do miocárdio, hemorragia cerebral, colapso circulatório; náuseas, vómitos, diarreia, rabdomiólise, coagulopatia Causas mais comuns: Anfetaminas e derivados, cocaína, metilenodioxianfetamina (MDA), derivados da MDA (ecstasy), MDA de inalação (crack, ice), teofilina, efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina…

Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico Síndromes tóxicos mais comuns: Sedativos, opiáceos e etanol: Sinais e sintomas: bradicardia, hipotensão, miose, hipotermia, depressão respiratória, coma Causas mais comuns: barbitúricos, benzodiazepinas, opiáceos, clonidina, etanol…

Abordagem terapêutica 3. Prevenção da absorção do tóxico Intoxicação por via digestiva: Indução do vómito Lavagem gástrica Catarse Carvão activado Outros agentes adsorventes

Indução do vómito: Xarope de ipeca Indicações: na primeira hora após a ingestão do tóxico; remoção de tóxicos não adsorvidos pelo carvão activado (ferro, lítio, potássio); remoção de comprimidos de libertação controlada ou pedaços de cogumelos, por ex. Contra-indicações: doente com alteração da consciência ou convulsões; ingestão de fármacos pro-convulsivos (antidepressivos, cocaína); ingestão de agentes corrosivos; ingestão de petróleo ou derivados (preferível lavagem gástrica ou carvão activado) Efeitos adversos: vómitos persistentes (podem atrasar o uso de carvão activado ou de antídotos orais); gastrite hemorrágica; sonolência (20%); diarreia (25%) Técnica: 1) 30 mL no adulto e 10-15 mL na criança; 2) após 10-15 min, ingerir 2-3 copos de água; 3) se vómito não ocorre após 20 minutos, repetir toda a operação; 4) se novamente não provocar o vómito, fazer lavagem gástrica

Lavagem gástrica: Indicações: remoção de tóxicos sólidos, líquidos e venenos. Contra-indicações: em doente com alterações da consciência ou convulsões deve ser efectuada com precaução (entubação endotraqueal prévia); comprimidos intactos implicam provocar o vómito e só depois a lavagem gástrica; ingestão de corrosivos tem indicação para endoscopia digestiva precoce Efeitos adversos: perfuração do esófago ou estômago; epistáxis por trauma; entubação traqueal inadvertida; vómitos e aspiração pulmonar Técnica: 1) posicionar em decúbito lateral esquerdo; se alteração da consciência, proteger a via aérea com entubação traqueal; 2) introduzir o tubo até ao estômago e esvaziar o conteúdo, não esquecendo a possibilidade de colheita para análises toxicológicas (a sonda aconselhada é de 12-13 mm, 36-40F, necessária para a remoção de comprimidos); 3) iniciar lavagem com administração de carvão activado, 1 g/kg; 4) fazer lavagem com 200-300 mL de soro fisiológico e remover por gravidade ou sucção activa; repetir até perfazer 2 L ou não haver remoção de material tóxico.

Catarse: Sorbitol a 70% Indicações: aceleração do trânsito intestinal e eliminação do complexo tóxico-carvão; aceleração da eliminação de tóxicos não absorvidos Contra-indicações: obstrução intestinal; não usar catárticos com sódio ou magnésio em doentes com insuficiência renal ou retenção hídrica Efeitos adversos: perda hídrica excessiva, hipernatremia e hiperosmolaridade; hipermagnesemia, se se administrar catárticos com Mg a doentes com insuficiência renal Técnica: 1) administrar 1-2 mL/kg de sorbitol a 70%; 2) repetir metade da dose se após 4-6 h não há trânsito intestinal

Carvão activado: (“antídoto universal”: são poucos os tóxicos que não são adsorvidos pelo carvão activado: alcalinos, cianeto, etanol e outros álcoois, ferro, lítio e potássio) Indicações: eficaz na maior parte das intoxicações orais; é antídoto no tratamento da toxicidade do ác. acetilsalicílico, oxalato, atropina, barbitúricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol, paracetamol e antidepressivos tricíclicos; eficácia aumenta se previamente se induzir o vómito (xarope de ipeca) ou se fizer lavagem gástrica; eficácia de uso em doses múltiplas comprovada (sobretudo na intoxicação por digitálicos, fenobarbital, paracetamol, salicilatos e teofilina); doses repetidas particularmente úteis no caso de tóxicos com ciclo enterohepático Contra-indicações: íleo ou obstrução intestinal; ingestão de ácidos minerais, álcalis cáusticos ou derivados de petróleo Efeitos adversos: vómito, obstipação, distensão gástrica Técnica: 1) dose inicial: administrar 1-2 g/kg; 2) doses seguintes: 0,5-1 g/kg de 4 em 4 horas

Outros agentes adsorventes: Colestiramina: Organoclorados (insecticidas) de alta toxicidade: Aldrin, Dieldrin, Endrin, Endosulfan Organoclorados de média toxicidade: Lindano, Kepone, Mirex, Toxafem Organoclorados de baixa toxicidade: Ethylan, Hexaclorobenzeno, Methoxyclor Demulcentes (clara de ovo, leite): Metais pesados Bicarbonato de sódio: Ferro Terra de Fuller (silicato de alumínio e magnésio): Paraquat (herbicida) Resina permutadora de iões (K+/Ca++) (via oral: 15 g em sorbitol a 70%; via rectal: 30 g, em metilcelulose a 0,5%): Potássio

Abordagem terapêutica 3. Prevenção da absorção do tóxico Intoxicação por via tópica ou inalatória: Pele e olhos (alguns tóxicos são bem absorvidos por estas vias: p.ex., pesticidas, hidrocarbonetos e cianeto) Vias aéreas

Pele: Muitos tóxicos são absorvidos através da pele; remover as roupas e lavar com água abundante; usar champô ou sabão nas substâncias oleosas Agentes com neutralizantes específicos Tóxico Neutralizante - ácido fluorídrico sulfato de magnésio ou gluconato de cálcio - ácido oxálico gluconato de cálcio - fósforo (branco) sulfato de cobre 1%

Olhos: Lavar com água tépida e aplicar colírio de anestésico local Se se trata de um ácido ou base, verificar pH e continuar a irrigar se o pH é anormal Não instilar qualquer substância neutralizante Todo o doente deve ser observado por Oftalmologista

Vias aéreas (gases e fumos tóxicos): Remover o doente do local e administrar O2 humidificado Observar sinais de edema das vias aéreas superiores que rapidamente pode evoluir para obstrução total – entubação endotraqueal precoce Pode surgir edema pulmonar, horas após a intoxicação (observar pelo menos 6 horas)

Abordagem terapêutica 4. Aumento da excreção do tóxico Diurese forçada Diálise gastrintestinal Terapia extracorporal Hemodiálise Hemoperfusão Diálise peritoneal Hemofiltração Plasmaferese

Diurese forçada Furosemida e manitol são os fármacos mais vezes utilizados para obtenção de uma diurese forçada Indicações: tóxicos com volume de distribuição baixa e taxa de ligação às proteínas baixa Alteração do pH urinário para facilitar excreção: Diurese alcalina: barbitúricos, primidona, salicilados, lítio (?), isoniazida (?) Diurese neutra: brometos, lítio (?), isoniazida (?) Diurese ácida: fenciclidina (?), anfetaminas (?) Efeitos adversos: envolve administração de grandes quantidades de volume ácido ou alcalino e pode provocar edema pulmonar, hipo ou hipercaliemia, alcalemia, complicações do cateterismo venoso central, etc Precaução: Qualquer destas técnicas não deve ser prolongada por mais de 24-36 h e deve ser feita idealmente em UCI.

Técnica da diurese alcalina forçada: 100 mL de bicarbonato de sódio 1 M, em perfusão contínua durante 3 horas, e 500 mL de solução glicosada a 5% + 10 mEq de KCl na 1ª hora 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% (“soro fisiológico”) + 10 mEq KCl na 2ª hora 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 3ª hora Repetir este ciclo enquanto for necessário; adicionar um bolus de 20 mEq de bicarbonato de sódio se o pH urinário for inferior a 7.5; suspender apenas o bicarbonato de sódio se surgir alcalose metabólica grave; controlar a caliémia; monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma sérico.

Técnica da diurese neutra forçada: 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% + 10 mEq KCl na 1ª hora 500 mL de solução glicosada a 5% + 10 mEq de KCl na 2ª hora 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% + 10 mEq KCl na 3ª hora 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 4ª hora Repetir este ciclo enquanto for necessário; controlar a caliémia e a resposta diurética.

Técnica da diurese ácida forçada: está fora de uso clínico 500 mg a 1000 mg de ácido ascórbico em cada litro de solução de cloreto de sódio a 0,9% Monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma sérico.

Diálise gastrintestinal Administração de doses repetidas de carvão activado Indicado quando houver recirculação enterohepática ou secreção para o estômago; o intestino deve ser mantido preenchido continuamente pela carvão activado. (Mais detalhes: ver atrás)

Terapêutica extracorporal Hemodiálise Hemoperfusão Hemofiltração (uso raro) Plasmaferese (uso raro) Diálise peritoneal (uso raro) São métodos de desintoxicação invasiva Necessidade de câmara extracorporal onde o sangue circule e necessidade de uso concomitante de anticoagulantes

Hemodiálise Condições para recurso a hemodiálise: Deterioração clínica apesar de terapêutica intensiva; intoxicação severa com hipoventilação, hipotensão ou hipotermia; diminuição da excreção por insuf. hepática, cardíaca ou renal; desenvolvimento de coma ou outras complicações graves; ingestão de dose potencialmente letal; toxina metabolizável em substâcia ainda mais tóxica (metanol, etilenoglicol); intoxicação por drogas de toxicidade retardada Indicações: Hemodiálise imediata: intoxicação por etilenoglicol e metanol + acidose ou sintomas visuais De acordo com situação clínica: salicilados, lítio, barbitúricos de longa duração de acção (hemoperfusão é preferível), teofilina (hemoperfusão é preferível)

Hemoperfusão No essencial é uma diálise contra um adsorvente; em que os filtros são descartáveis e as bombas e monitores são os mesmos da diálise Consiste no contacto directo com um sistema formado por partículas adsorventes (carvão activado, resinas permutadoras de iões ou resinas macroporosas não iónicas) envolvidas por uma membrana em que o sangue circula com fluxo laminar de 100-300 mL/min e necessita de heparina Indicações: Eficaz na remoção de tóxicos lipossolúveis ou com alta taxa de ligação a proteínas: salicilatos, teofilina, barbitúricos de longa duração Uso controverso na intoxicação por paracetamol, amitriptilina e paraquat com níveis inferiores a 0,3 μg/mL

Diálise peritoneal Hemofiltração Plasmaferese Utilização rara, porque o fluxo está limitado ao fluxo mesentérico e não pode ser regulado externamente Hemofiltração Potencialmente com vantagem sobre hemodiálise intermitente mas utilização limitada devido ao risco de complicações Plasmaferese Utilização rara: intoxicações por tiroxina, digitoxina, cisplatina, clorato sódico

Abordagem terapêutica 4. Aumento da excreção do tóxico Critérios clínicos para uso destas técnicas: Intoxicação clinicamente grave (coma profundo, insuficiência respiratória, etc.) presente ou previsível, por substância tóxica com capacidade de lesão orgânica (metanol ou etilenoglicol) ou funcional com risco de vida (teofilina, etc.) Redução da capacidade de depuração espontânea do tóxico (insuficiência hepática ou renal) Estado prévio de saúde (cardiopatia, pneumopatia) e idade Intoxicação irresolúvel (risco de sequelas ou mortalidade) ou de muito lenta resolução com o tratamento de suporte geral, as medidas para diminuir a absorção do tóxico ou o uso de antídotos (lítio)

Concentração plasmática como orientadora da técnida de depuração Tóxico Concent. plasmática Tipo diurese Tipo depuração artificial Barbitúrico longa duração acção 75 μg/mL Forçada alcalina 100 μg/mL hemodiálise ou hemoperfusão Barbitúrico média duração acção 50 μg/mL hemoperfusão Salicilados 500 μg/mL Alcalina 800 μg/mL Lítio 1,5 mmol/L Forçada neutra 2,5 mmol/L Carbamazepina 60 μg/mL Teofilina hemoperfusão ou hemodiálise Meprobamato

Concentração plasmática como orientadora da técnida de depuração Tóxico Concent. plasmática Tipo diurese Tipo depuração artificial Metaqualona 40 μg/mL hemoperfusão Brómio 500 μg/mL Forçada neutra 1000 μg/mL hemodiálise Paraquat 0,1 μg/mL hemodiálise ou hemoperfusão(?) Isopropanol 100 mg/dL Etilenoglicol 50 mg/dL Metanol Amanitinas 1 ng/mL temodiálise ou hemoperfusão(?)

Utilização de antídotos 1. Definição Substância que se utiliza para anular ou diminuir os efeitos de um tóxico no organismo, por neutralização deste (quelação, reacções antigénio/anticorpo) ou antagonização farmacológica. Disponíveis apenas para uma parte dos potenciais tóxicos

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações N-acetilcisteína Intoxicação pelo paracetamol; possível utilidade nas intoxicações pelo clorofórmio e tetracloreto de carbono Via intravenosa: Dose inicial = 150 mg/kg de peso em 200 mL de solução glicosada a 5%, durante 15 minutos Dose seguinte: 50 mg/kg em 500 mL de solução glicosada a 5%, nas 4 horas seguintes Dose final: 10 mg/kg em 1000 mL de solução glicosada a 5%, nas 16 horas seguintes Via oral: Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70 mg/kg de 4-4 horas, num total de 17 doses ou até paracetamol <200 μg/mL

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Anticorpos antidigitálicos Nas arritmias críticas e/ou hipercalcemias devidas a intoxicação por glicosídeos cardiotónicos (digixona, digitoxina) Inactivação do glicosídeo por formação de um complexo com os anticorpos específicos; a reversão dos sinais de intoxicação inicia-se dentro de 30 minutos e completa-se dentro de 3 horas 38 mg de anticorpos específicos neutralizam 0,5 mg de digoxina ou digitoxina

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Atropina Antagonista dos receptores muscarínicos da acetilcolina Indicado na intoxicação por organofosforados ou carbamatos, e na correcção da bradicardia induzida por medicamentos (p.ex., digitálicos, bloqueadores beta, organofosforados, carbamatos) Intoxicação por organofosforados e carbamatos: Adultos: 1-5 mg, i.m. ou, preferivelmente, i.v. Crianças: 0,05 mg/kg, i.m. ou, preferivelmente, i.v. Bradicardia induzida por medicamentos: Adultos: 0,5-1 mg, i.v., até máximo de 3 mg Crianças: 0,01-0,05 mg/kg, i.v., até máximo de 0,5 mg ou 0,3 mg/m2

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Azul de metileno (cloreto de metiltionina) Tratamento da meta-hemoglobinemia com hipoxemia sintomática (dispneia, confusão, precordialgia) ou valores de meta-hemoglobina >25-30% Transforma a meta-hemoglobina em hemoglobina 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de solução a 1%), via i.v. lenta, durante alguns minutos. Repetir 1 hora depois, se necessário

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Benzilpenicilina (Penicilina G) Tratamento precoce de intoxicação por Amanita phalloides e outros cogumelos que contenham amatoxinas Protecção parcial da lesão hepática causada pelas amatoxinas; a benzilpenicilina une-se ao GABA que se acumula por diminuição da sua depuração hepática (o aumento dos níveis plasmáticos do GABA explicaria a inbição dos neurónios) 500.000 UI/kg/dia, via i.v.

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Bicarbonato de sódio Indicado: Acidose metabólica grave causada pelo metanol, etilenoglicol ou salicilados Intoxicação por fenobarbital, salicilados e outros ácidos fracos, para aumentar a sua excreção urinária (alcalinização) Intoxicação por antidepressivos cíclicos e antiarrítmicos tipo Ia ou Ic, de modo a prevenir a sua cardiotoxicidade Como componente dos líquidos de lavagem gástrica na ingestão excessiva de ferro, para formação de quelatos insolúveis

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Bicarbonato de sódio Acidemia metabólica: 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus; repetir, se necessário, até pH plasmático ≥7.2. Nas intoxicações por salicilados, metanol e etilenoglicol, elevar o pH até 7.4-7.5 Alcalinização urinária: 100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de solução glicosada a 5%, no regime de 2-3 mL/kg/h. Determinar pH da urina com frequência e ajustar velocidade de administração de modo a mater pH urinário entre 6-7 Como a hipocaliemia e a depleção de fluido impedem a efectiva alcalinização da urina, juntar 30 mEq de KCl (30 mL de solução injectável KCL a 7,5%) a cada litro de solução a injectar, a menos que haja insuficiência renal

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Bicarbonato de sódio Intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou cardiotónicos: 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus; repetir, se necessário, até pH plasmático 7.45-7.50. Crianças <2 anos: solução a 4,2% por via i.v. lenta, até máximo 8 mEq/kg/dia (ultrapassar esta dose originaria hiponatrémia, diminuição da pressão LCR e risco de hemorragia cerebral) Complexação do ferro no estômago: Solução a 1-2%, dissolvendo ou diluindo a quantidade necessária em solução de NaCl a 0,9% e usando 4-5 mL/kg em cada lavagem gástrica

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Biperideno Intoxicações por butirofenonas, difenilbutilpiperidinas, fenotiazinas, metoclopramida e tioxantenos: Efeito anticolinérgico periférico 2 mg por via i.m. ou i.v. lenta. Pode repetir-se de 30 em 30 minutos, até ao máximo de 8 mg/dia

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Carvão activado Antídoto inespecífico, de largo espectro Adsorve os tóxicos na sua fina rede de poros presentes nas partículas do carvão activado, impedindo a absorção Processo de adsorção é rápido (até 90% no 1º minuto, in vitro); excretado nas fezes, sem metabolização Antídoto na intoxicação por aspirina, ácido oxálico, atropina, barbitúricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol, paracetamol, propantelina e antidepressivos tricíclicos Não adsorve cianetos e é pouco eficaz na intoxicação por etanol, etilenoglicol, metanol, sulfato ferroso, álcalis cáusticos e ácidos minerais

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Carvão activado Dose inicial: 1-2 g/kg Doses seguintes: 0,5-1 g/kg, 4-4 horas Se a quantidade de tóxico ingerido é conhecida: administrar uma dose de carvão activado ~10 vezes superior à do tóxico, em peso Com a 2ª ou 3ª dose (nunca em todas as doses), pode administrar-se uma pequena quantidade de catártico Pode também administrar-se continuamente por sonda nasogástrica, na dose de 0,25-0,50 g/kg/h

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Desferroxamina Intoxicação aguda e crónica pelo ferro; sobrecarga crónica de alumínio (neurotoxicidade e/ou osteodistrofia associada a alumínio >60 ng/mL em doentes em hemodiálise crónica) Intoxicação aguda pelo ferro: Via i.m.: dose 1000 mg, seguida de 2 doses de 500 mg a intervalos de 4 h; dependendo da resposta, podem ser administradas doses subsequentes de 500 mg, a intervalos de 4 a 12 h. Na criança, pode administrar-se, em alternativa, dose inicial de 20 mg/kg ou 300 mg/m2, em intervalos de 4 h ou 90 mg/kg em intervalos de 8 h Via i.v. contínua (preferível sempre que se disponha de bombas perfusoras): dose de 15 mg/kg/h nas primeiras 4-6 h, reduzindo depois para um máximo de 6-8 g/dia.

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Desferroxamina Intoxicação aguda e crónica pelo ferro; sobrecarga crónica de alumínio Intoxicação crónica pelo ferro: Ferritina 1000-2000 ng/mL: 25 mg/kg/dia, via perfusão i.v. Ferritina 2000-3000 ng/mL: 55 mg/kg/dia, via perfusão i.v. Intoxicação crónica pelo alumínio: 5 mg/semana, em perfusão i.v. lenta ao longo dos últimos 60 minutos de uma sessão de hemodiálise

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Dimercaprol (BAL) Agente quelante; os grupos sulfidrilo do dimercaprol formam complexos com o tóxico, que são excretados pela urina Intoxicação pelo arsénico (excepto arsina = ineficaz), mercúrio (excepto monoalquilderivados), chumbo (excepto alquilderivados), ouro, e outros metais pesados (antimónio, bismuto, crómio, cobre, níquel, tungsténio, zinco) Intoxicação pelo arsénio, mercúrio e ouro: 3 mg/kg via i.m. profunda, de 4-4 h, durante 2 dias. Depois, de 12-12 h, durante 7-10 dias ou até à recuperação

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Dimercaprol (BAL) Intoxicação pelo chumbo (terapêutica conjunta com o edetato de cálcio e sódio): Encefalopatia aguda sintomática ou concentração de chumbo >100 μg/dL: 4-5 mg/kg, via i.m. profunda, de 4-4 h, 5 dias Sem encefalopatia sintomática ou chumbo >70 μg/dL: 3 mg/kg, via i.m. profunda, de 4-4 h, 5 dias Pode suspender-se a administração se chumbo <50 μg/dL ao fim de 3 dias

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações EDTA (edetato de cálcio e sódio; versenato de cálcio e sódio) Forma complexos com quase todos os iões metálicos polivalentes e também com muitos monovalentes; complexo EDTA-metal é excretado na urina Intoxicação pelo chumbo (na encefalopatia, com administração concomitante ou prévia de dimercaprol), magnésio, ferro, zinco, crómio, níquel; possivelmente, vanádio, radioisótopos pesados e produtos resultantes de cisão nuclear Ineficaz nas intoxicações pelo mercúrio, ouro e arsénico

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações EDTA (edetato de cálcio e sódio; versenato de cálcio e sódio) Intoxicação pelo chumbo: Administração: Via perfusão i.v. lenta (geralmente preferível): 2-4 mg diluídos em 1000 mL de solução glicosada a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9% Via i.m. (preferível na criança, pois administração i.v. tem-se associado a casos fatais neste grupo etário): para evitar dor no local de injecção, adicionar 1 ml de solução injectável de cloridrato de lidocaína a 1% ou de cloridrato de procaína a 1%, por cada 1 mL de solução injectável de antídoto

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações EDTA (edetato de cálcio e sódio; versenato de cálcio e sódio) Intoxicação pelo chumbo: Posologia: Com encefalopatia ou nível sanguíneo >1 μg/mL: iniciar o tratamento com dimercaprol; depois, 1500 mg/m2/dia (~30 mg/kg), repartidos em 6 administrações (4-4 h), via i.m. profunda ou perfusão i.v. contínua, durante 5 dias Sintomática mas sem encefalopatia ou com nível sanguíneo 0,5-1 μg/mL: 1000 mg/m2/dia (~20 mg/kg), repartidos em 6 administrações (4-4 h), via i.m. profunda ou perfusão i.v. contínua, durante 5 dias Reavaliar concentração do chumbo ao fim dos 5 dias para determinar se há necessidade de continuar

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Etanol Intoxicação aguda pelo metanol, etilenoglicol e dietilenoglicol Funciona como substrato competitivo preferencial da desidrogenase láctica, diminuindo a formação de metabolitos tóxicos de outros álcoois (metanol – ácido fórmico; etilenoglicol e dietilenoglicol – ácidos glicólico e oxálico) Via oral (a partir de uma solução a 20% de etanol): Dose de carga: 800 mg/kg Dose manutenção: 80-130 mg/kg/h Via intravenosa: Dose de carga: 600 mg/kg, em perfusão durante 30-60 minutos Dose manutenção: 100 mg/kg/h

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Fisostigmina, salicilato Inibidor da acetilcolinesterase; Indicado nas intoxicações graves por substâncias anticolinérgicas (p.ex., antihistamínicos, alguns antieméticos, alguns antiparkinsonianos e fenotiazinas) Administrado por via i.v. lenta, i.m. ou s.c. Adultos: Dose inicial: 0,5-2 mg; pode ser repetida de 20-20 min até obter resposta ou efeitos colinérgicos adversos Dose manutenção: obtido o efeito pretendido, pode-se administrar doses adicionais de 1-4 mg a intervalos 30-60 min Criança (só quando em perigo de vida): Dose inicial: 0,02 mg/kg; pode repetir-se a intervalos de 5-10 min até obter resposta ou dose total de 2 mg Dose manutenção: 0,03 mg/kg ou 0,9 mg/m2

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Fitomenadiona (Vitamina K1) Cofactor essencial à síntese hepática de vários factores da coagulação (II, VII, IX e X); Indicado nas intoxicações por anticoagulantes derivados da cumarina e indandiona (presentes em raticidas, p.ex.) Adultos: 10-20 mg, i.v. lenta; repetir 3 horas mais tarde, se necessário. Não administrar mais de 40 mg/dia Crianças: <1 ano: 1 mg i.v.; doses posteriores, se necessárias, ajustadas de acordo com factores da coagulação >1 ano: 5-10 mg, i.v.

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Flumazenil Inibição competitiva dos receptores das benzodiazepinas Tratamento da intoxicação pelas benzodiazepinas Posologia: Dose inicial: 0,3 mg, via i.v.; pode repetir-se até à dose máxima total de 2 mg, se não se obtiver o efeito desejado ao fim de 60 segundos Nas situações em que o estado de sonolência volta a instalar-se pode-se recorrer à perfusão i.v. em solução glicosada a 5% ou de cloreto de sódio a 0,9%, administrando 0,1 mg a 0,4 mg/h

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Folinato Indicado no tratamento da intoxicação pelos antagonistas do ácido fólico (metotrexato, pirimetamina e trimetoprim) Administrar por via i.v. (ou i.m.), 30 mg de 6-6 h no 1º dia, e 15 mg 6-6 h nos dois dias seguintes

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Glicagina (glucagon) Estimula a formação de AMPc, iniciando uma cascata de eventos celulares que culmina no aumento da glicemia Indicada na intoxicação por bloqueadores beta, alguns bloqueadores da entrada do cálcio e na hipoglicemia grave Posologia: Intoxicação por bloqueadores beta: adultos: 5-10 mg, via i.v.; esta dose deve ser repetida ou seguida de perfusão i.v. de 2-10 mg/h; crianças: 0,03-0,01 mg/kg até máximo de 1 mg, 20-20 min, via i.m., i.v., s.c.

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Gluconato de cálcio Indicado nas intoxicações por: bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, verapamil, nifedipina, etc.); derivados do flúor e magnésio (se usado por via oral) Posologia: Via i.v.: 0,2 mL/kg (numa concentração até 10%), até um máximo de 10 mL (1 g), durante 5-10 minutos, com controlo ECG Via oral (adultos): 10 g em 250 mL de água. Dose oral precipita derivados de flúor e magnésio a nível intestinal

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Hidroxicobalamina Intoxicações agudas pelo ácido cianídrico e produtos cianogénicos Objectivo: reverter a inibição da citocromoxidase, reactivando esta enzima mitocondrial por depleção intracelular do cianeto. Isto pode ser conseguido por: 1) quelação (sais de cobalto ou hidroxicobalamina); 2) deslocação do equilíbrio para o compartimento extracelular, pela formação de cianometahemoglobina (geradores de meta-hemoglobina: nitrito de amilo, nitrito de sódio); ou 3) formação de tiocianato (tiossulfato de sódio). O processo que utiliza a hidroxicobalamina parece ser o mais eficaz.

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Hidroxicobalamina Administração: perfusão i.v. em 25-30 minutos; se necessário, esta dose pode ser repetida 1 ou 2 vezes, em perfusão i.v. mais lenta (30 min-2 h) Posologia: Adultos: 5 g Crianças: 70 mg/kg

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Labetalol Bloqueador adrenérgico alfa e beta Indicado nas situações de crise hipertensiva que acompanham certas intoxicações (p.e.x, cocaína) Via i.v. lenta (>2 min) na dose de 20 mg (adulto); repetir 10-10 min, até máximo de 300 mg

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Metadoxina Intoxicação etílica aguda Acelera o metabolismo e eliminação do etanol 600-900 mg/dia, via i.m. ou i.v.

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Naloxona Intoxicação por opiáceos; possível eficácia (ainda não comprovada) na reversão do coma e depressão respiratória associada a intoxicação por clonidina, benzodiazepinas e etanol Antagonista dos opiáceos: bloqueia os receptores miú, capa e sigma Via i.m., i.v. (preferível na emergência) directa ou perfusão, e s.c.; possível administração por via endotraqueal Posologia: Adultos: 0,4-2 mg, i.v.; se necessário, repetir a interval de 2-3 min, até dose total de 10 mg Crianças: 0,1 mg/kg, i.v. (ou, na impossibilidade desta via, i.m., s.c. ou endotraqueal). Criança com >5 anos ou >20 kg: pode usar-se dose 2 mg. Estas doses podem ser repetidas, se necessário

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Nitroprussiato de sódio Vasodilatador periférico Reversão imediata da hipertensão grave por intoxicação com IMAO e espasmos arteriais periféricos causados por produtos com ergotamina Posologia: 0,3-1 μg/kg/min, por perfusão i.v.; se necessário, dose pode ser aumentada progressivamente até máximo de 10 μg/kg/min

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Oximas (obidoxima e pralidoxima) Reactivação das colinesterases recentemente inactivadas por organosfosforados Intoxicações por pesticidas e gases neurotóxicos anticolinesterásicos organosfosforados (gases de guerra) Obidoxima: 250 mg, perfusão i.v. (5-10 minutos); repetir 1 ou 2 vezes, se necessário, a intervalos de 2 horas, ou 2-10 mg/kg/dia Metilsulfato de pralidoxima: 400 mg, perfusão i.v. lenta; se necessário, 200 mg cerca de 30 min depois; se 6-12 h depois persistirem sintomas de intoxicação: administrar 200 mg. Dose máxima: 2g/dia

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Penicilamina Intoxicações por metais pesados, isoladamente: cobre, mercúrio, ouro e ferro; adjuvante de outros antídotos (EDTA e dimercaprol): chumbo Actua por quelação, formando complexos solúveis rapidamente excretados na urina Posologia: Adultos: 25-40 mg/kg/dia, repartida em 4 administrações Crianças: 25-200 mg/kg/dia ou 600-7750 mg/m2; no máximo, 1 g/dia

Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações Piridoxina (vitamina B6) Convulsões e/ou coma por intoxicação por isoniazida, cicloserina ou metil-hidrazina (resultante da hidrólise das girometrinas, toxinas presentes nos cogumelos Gyromitra); possível utilidade na intoxicação pelo etilenoglicol ou levodopa Posologia: Intoxicação pela isoniazida: 1 g de piridoxina por cada 1 g de isoniazida, via i.v.; se quantidade de isoniazida for desconhecida: 4-5 g. Repetir, se necessário Intoxicação pela metil-hidrazina: 25 mg/kg, i.v., ou 1/3 i.m. e 2/3 i.v.. Repetir, se necessário Intoxicação pela cicloserina: 300 mg/dia

Bibliografia recomendada Texto obrigatório: Afonso Esteves. Intoxicações agudas. In Terapêutica Medicamentosa e suas Bases Farmacológicas, 4ª edição, 2001; Porto Editora, pp1082-1094 Textos de apoio: Manual de Antídotos, 2ª edição, Edição da ARS Norte, Porto, 2002 Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16ª edição, Part XVI, pp 2577-2593

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