________________________________________________________________________ OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA DEVE SER UMA POLÍTICA UNIVERSAL DE TRATAMENTO EM DPOC? Cyntia Viana Coordenadora médica do Programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital de Messejana (Ce)

Hipoxemia e DPOC: Fisiopatologia ________________________________________________________________ Altera estrutura da vasculatura pulmonar mediadores inflamatórios: perda de peso Declínio da função mitocondrial Glicólise anaeróbica : lactato Alterações deletérias nas funções teciduais: comprometimento da função motora, neurocognitiva da secreção de eritropoietina: Policitemia Hipoxemia Alteração da relação ventilação/Perfusão HIPÓXIA TECIDUAL

Hipoxemia e DPOC ________________________________________________________________ VASOCONSTRICÇÃO PULMONAR/ MUSCULARIZAÇÃO DA CAMADA ÍNTIMA DAS ARTÉRIAS PULMOARES AUMENTO DE PRESSÃO ARTERIAL PULMONAR COR PULMONALE AUMENTO DA ESTIMULAÇÃO DOS QUIMIORECEPTORES NO CORPO CAROTÍDEO AUMENTO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA SENSAÇÃO DE DISPNÉIA EXERCÍCIO- METABOLISMO ANAERÓBICO(LACTATO) – ACIDOSE ALTERAÇÃO DAS FIBRAS MUSCULARES AUMENTO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MIOPATIA SENSAÇÃO DE DISPNÉIA AO EXERÍCIO BAIXA CAPACIDADE AO EXERCÍCIO REDUÇÃO DA CAPACIDADE AO EXERCÍCIO QUEDA NO TEMPO TOTAL E QUALIDADE DO SONO POR DESSATURAÇÃO NOTURNA ALTERAÇÕES COGNITIVAS PIORA DA QUALIDADE DE VIDA QUEDA NA SOBREVIDA

SAD – Hospital de Messejana(2008) ________________________________________________________________ *Cerca de 34% apresentam Cor Pulmonale pelo ecocardiograma à admissão *

Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________ Determinar o efeito da oxigenoterapia domiciliar na sobrevida de pacientes com DPOC e hipoxemia Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease(Review) Cranston JM, Cochrane - 2009 Estudos controlados/randomizados em adultos com DPOC e hipoxemia, comparando oxigenoterapia domiciliar com grupo controle, até 2007 Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronicobstructive lung disease (NOTT 1980, Timms 1985). Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema (MRC 1981). Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with COPD with moderate hypoxaemia (Gorecka 1997).

Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________ NOTT 1980 (Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease) Ann Intern Med - 01-SEP-1980 - PaO2 <=55 mm Hg ou PaO2 <=59 mais um dos critérios (edema, hematócrito>= 55%, ECG com alterações sugerindo Cor Pulmonale). 101 receberam oxigênio contínuo(17h/d)e 102 oxigênio noturno ( 12h) - 1-4l/m

Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________ MRC 1981(Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema) Idade média de 56a, FEV1 <1.2 L,PaO2 entre 40 -60 mm Hg . 1 ou mais episódios de falência cardiaca com edema 42 pac. Grupo oxigênio >15hs/d(2l/m) e 45 pac. Grupo controle sem oxigênio

Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________ As curvas dos estudos americano do NOTT e MRC foram combinadas, amelhor curva foi a do NOTT com uso de 18h e a pior foi a do MRC sem oxigênio

Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________ Gorecka 1997(Effect of long-termoxygen therapy on survival in patients with COPD with moderate hypoxaemia). 135 pac. com moderada hipoxemia( PaO2 = 56-65 mm Hg) 13.5±4.4h de uso de oxigênio

Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________

Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________ CONCLUSÕES: Oxigenoterapia prolongada melhora a sobrevida em um grupo selecionado de pacientes com DPOC e hipoxemia grave, mas não em pacientes hipoxemia leve ou moderada.

Oxigenoterapia : Qualidade de vida ________________________________________________________________ O impacto negativo da DPOC com hipoxemia na QV é bastante importante Quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease: correlation with lung and muscle function. Monsó E, et al. Respir Med 1998; 92:221–227   Quality of life and its predictors in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Prigatano GP, Arch Intern Med 1984; 144:1613–1619   Effects of long-term oxygen therapy on neuropsychiatric function and quality of life. Wedzicha JA. Respir Care 2000; 45:119–124   Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. McSweeny J, et al. Arch Intern Med 1982; 142:473–478   Queda da QV é multifatorial: Redução da capacidade física, alterações no sono, distúrbios emocionais, internações - uso da oxigenoterapia? - Sistema utilizado de liberação de oxigênio A Qualidade de vida não foi objetivo primário nos trabalhos principais (NOTT, MRC). Dificuldade de usar estudos placebo-controlado

Oxigenoterapia : Qualidade de vida ________________________________________________________________ Long-term oxygen therapy improves health-related quality of life. Eaton T - Respir Med - 01-APR-2004; 98(4): 285-93 38 pac. do grupo 02 em concentrador no mínimo 15h/d 25 pac. no grupo controle : tratamento convencional CRQ, questionário genérico Significante melhora na QV em 2 e 6 meses no grupo que usou 02. Progressiva piora da QV no grupo controle Não melhora da QV Psychosocial effects of continuous oxygentherapy in hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Lahdensuo A, Eur Respir J 1989 Does long term oxygen therapy affect quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypoxaemia? Okubadejo AA, Eur Respir J 1996 Evaluation of Health-Related Quality of Life in Low-Income Patients With COPD Receiving Long-term Oxygen Therapy Claudia Ferreira, et al. CHEST 2003 Melhora da QV Effects of long-term oxygen therapy on quality of life and survival in chronic airflow limitation. Crockett AJ, Arch Chest Dis 1999 Domiciliary liquid oxygen versus concentrator treatment in chronic hypoxaemia: a cost-utility analysis. Andersson A, et al. Eur Respir J 1998 -

Oxigenoterapia : Qualidade de Vida ________________________________________________________________ CONCLUSÕES: A QV é um importante parâmetro para pacientes DPOC grave e sintomática com hipoxemia A evidência que oxigenoterapia prolongada seja benéfica na QV desses pacientes ainda precisa ser melhor definida Melhora cognição, aumenta a capacidade ao exercício Até 45% dos pacientes DPOC grave que usam LTOT são restritos em casa, então os estudos de QV com concentradores pode ser extrapolados para grande parte desses pacientes, mas não todos. A aderência é outro fator limitante para os resultados. No trabalho de Eaton, 40% usaram menos de 15h/d

Oxigenoterapia : Sono ________________________________________________________________ Até 25% de pac. com DPOC têm hipoventilação no sono REM e dessaturação noturna a despeito de PaO2 >60 mmHg(Fletcher EC, Chest 1987) Dessaturação noturna pode levar ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar (Levi-Valensi P, Eur Respir J.) Tem sido sugerido que a oxigenoterapia durante o sono: Pode prevenir a hipoxemia noturna e possivelmente o desenvolvimento de hipertensão pulmonar Melhora a continuidade e qualidade do sono em pacientes que apresentam dessaturação (Calverley PM,Am Rev Respir Dis 1982)

Oxigenoterapia : Sono ________________________________________________________________ Isolated nocturnal desaturation in COPD: prevalence and impact on quality of life and sleep. C A Lewis1, Thorax 2009 Média do VEF1 de 37,2%, Sa02 de menor que 95%. Pa02 > 60mmHg Aplicados CRQ e SF-36 e questionários para avaliar qualidade de sono e função diurna Dessaturação noturna não foi associada com queda na QV, qualidade de sono ou funções diurnas.

Oxigenoterapia : Sono ________________________________________________________________ A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patients with COPD and a daytime PaO2 above 60 mm Hg , FletcherAmerican Review of Respiratory Disease 1992 38pac. PaO2 > 60 mmHg durante o dia Objetivos: Mortalidade, parâmetros fisiológicos (VEF1 ,CVF, PAP ) – acompanhados por 36m Conclusões: Não houve diferença de mortalidade ou de qualquer dos parâmetros fisiológicos nos dois grupos após 36m A randomised trial of nocturnal oxygen therapy in COPD patients Chaouat et al, European Respiratory Journal 1999 76 Pacientes com hipoxemia leve a moderada durante o dia, dessaturação importante noturna. Conclusões: Não houve diferença na mortalidade Oxigenoterapia noturna não retardou a necessidade do uso de oxigênio contínuo Não houve diferença significativa em parâmetros hemodinâmicos (02 anos)

Oxigenoterapia : sono ________________________________________________________________ O grupo que usou concentrador ineficaz no trabalho do Fletcher usou concentração de 25% ao invés de 21% de ar ambiente podendo ter levado a alteração da mortalidade. N pequeno Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease(Review) Cranston JM, Crockett A, Moss J, Alpers JH Cochrane - 2009

Oxigenoterapia : Sono CONCLUSÕES: ________________________________________________________________ CONCLUSÕES: Pacientes DPOC normoxêmicos ou com hipoxemia leve a moderada que apresentam dessaturação noturna provavelmente devem utilizar oxigenoterapia se apresentarem sinais e sintomas relacionados : policitemia ,evidência de hipertensão pulmonar, arritmias noturnas. Oxygen Therapy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease . Victor Kim1, Joshua O. Benditt2, Robert A. Wise3, and Amir Sharafkhaneh4. ATS 2008

Oxigenoterapia : Exercício ________________________________________________________________ AJCCM176; 343-9, 2007 N=27 portadores de DPOC dessaturadores ao exercício, mas normoxêmicos em repouso Placebo-controlado Uso quando ativo(média de 3.5 hrs) CRQ, SGRQ, teste de caminhada de cinco minutos em casa Não houve resposta estatisticamente significante em nehum dos grupos para o CRQ ou para SGRQ, houve aumento da distância caminhada para grupo oxigênio

Oxigenoterapia : Exercício ________________________________________________________________ Exertional oxygen of limited benefit in patients with chronic obstructive pulmonary disease and mild hypoxemia. - McDonald CF - Am J Respir Crit Care Med - 01-NOV-1995 N=26 portadores de DPOC dessaturadores ao exercício, mas normoxêmicos em repouso Placebo-controlado Não houve diferença na QV entre os grupos. Pequeno aumento na distância caminhada no TC6M, sem alterar BORG.

8 semanas ( 4 semanas de cilindro de oxigênio e 4semanas de placebo) Patterns of Domestic Activity and Ambulatory Oxygen Usage in COPD. Mike D.L. Morgan, MD Sally J. Singh, PhD – CHEST 2008 20 pac.,idade 73.4 a, FEV1= 1.0 L Dessaturação durante o exercício 8 semanas ( 4 semanas de cilindro de oxigênio e 4semanas de placebo) Diario de AVD, monitor de atividade física, CRQ, SF36 foram mensuradas antes e após cada intervenção Não houve diferenças entre os grupos para QV ou AVD

Oxigenoterapia : Exercício ________________________________________________________________ CONCLUSÃO: Oxigenoterapia durante exercício ou AVD domiciliar mesmo para pacientes que dessaturam, mas que não têm critérios para oxigenoterapia prolongada, não retardou o tempo de usar oxigenoterapia prolongada Aumenta a capacidade ao exercício e talvez a QV

Suplementação de oxigênio durante o exercício (alta prioridade) Long-term Oxygen Treatment in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Recommendations for Future Research An NHLBI Workshop Report Amer Journal Critical Care Med 2006; 174 ___________________________________________________________________ Suplementação de oxigênio durante o exercício (alta prioridade) Suplementação de oxigênio contínua em pacientes com hipoxemia moderada (alta prioridade) Suplementação de oxigênio durante dessaturação noturna isolada (alta prioridade) Detalhar e individualizar prescrições de oxigenoterapia contínua (alta prioridade)

Oxigenoterapia : Por que não usar? Supplementary oxygen in healthy subjects and those with COPD increases oxidative stress and airway inflammation . G E Carpagnano,Thorax 2004 - Suplementar oxigênio por curto período ( 1 hora) pode aumentar o estresse oxidativo por produzir hiperóxia em pacientes com DPOC sem hipoxemia grave. Effect of oxygen on breath markers of oxidative stress. M. Phillips et al, Eur Respir J 2003 - Marcadores inflamatórios de estresse oxidativo foram aumentados em concentrado exalado de sujeitos não hipoxêmicos que repiraram oxigênio a 28% por 30m. No trabalho de carpagnano 16 pac. Tinham VEF1 >74% e apenas 6 tinham doença grave com VEF1 30% Pode acontecer que a exposição prolongada a oxigênio libere mecanismos autooxidantes de adaptação, e esse estresse oxidativo não persista Predictors of Mortality in Patients with Emphysema andSevere Airflow Obstruction. Fernando J. Martinez, NETT Research Group. Am J Respir Crit Care Med. 2006 - A mortalidade foi associada com: Maior idade(>70a); suplementação de oxigênio; baixa hemoglobina, aumento do volume residual; baixa DLCO%; menor performance no teste de esforço cardiopulmonar; BODE .

Oxigenoterapia – Indicações Gerais PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88% PaO2 = 56 a 59 mmHg ou SaO2 = 89% Sinais de cor pulmonale no ECG Edema devido a insuficiência cardíaca congestiva Htc > 56% Sono PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88%, com evidência de cor pulmonale, eritrocitose, ou outro distúrbio físico ou mental atribuído a hipoxemia Queda da PaO2 > 10 mmHg ou da SaO2 > 5% durante o sono, com sintomas de hipoxemia Exercício PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88% durante o exercício

Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC ________________________________________________________________ Paciente estável Tratamento farmacológico otimizado Gasometria realizada em laboratório confiável Coleta com paciente respirando ar ambiente por 20 minutos 2 gasometrias demonstrando hipoxemia

Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC Como prescrever oxigênio? ________________________________________________________________ Conhecer bem o seu paciente, suas necessidades e suas opiniões para determinar o equipamento adequado Menor fluxo para manter PaO2 > 60 mmHg e SaO2 > 90% Ajustar fluxo em repouso, durante exercícios e sono Avaliação inicial com coleta de gasometria arterial Monitorização com oximetria de pulso Reavaliar: Checar no período de três meses, quando a terapêutica for iniciada no hospital ou com paciente instável Revisar prescrição periodicamente (a cada seis meses).

Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC AJUSTE DURANTE EXERCÍCIOS AJUSTE DURANTE SONO AJUSTE DURANTE VIAGENS AÉREAS ________________________________________________________________ Aumento de 01L/min acima do fluxo basal Simulação das atividades da vida diária Teste de caminhada de seis minutos Aumento de 01L/min acima do fluxo basal Oximetria noturna Pacientes em oxigenoterapia : Aumentar 1 a 2 l/min Pacientes sem oxigenoterapia : PaO2 < 70 mmHg – 3 l/min PaO2 > 70 mmHg – Não

Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC MODOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO DOMICILIAR ________________________________________________________________ Desvantagens Muito pesado Recarregamento difícil e frequente Deve ser seguro para prevenir acidentes Vantagens Fornece o maior fluxo Custo moderado Ampla disponibilidade Baixa manutenção Pequenos cilindros disponíveis para viagem Cilindro de gás comprimido portátil Concentrador de oxigênio Vantagens Baixo custo Boa disponibilidade Fácil de usar Oxigênio líquido Desvantagens Fluxos disponíveis limitados Pesado Pouca portabilidade Requer manutenção regular Desvantagens Alto custo Requer manutenção frequente Risco de queimaduras térmicas Desperdício de oxigênio não utilizado devido a escape de pressão Disponibilidade limitada Vantagens Fornece fluxo moderado Leve Excelente portabilidade Fácil recarregamento

Long-term Oxygen Therapy at Home* Compliance With Medical Prescription and Effective Use of Therapy Jean-Louis Pepin et cols, Chest 1996;109;1144-1150 ________________________________________________________________ Fatores associados com uso efetivo: Prescrição médica com orientação para uso por mais de 15h/d Educação dos pacientes por profissionais de saúde Cessação do tabagismo Uso em todas as situações domésticas Ausência de efeitos adversos 930 pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar Duração média 14,5h de uso diário de oxigênio 45% dos pacientes utilizavam oxigênio por mais de 15h/d

________________________________________________________________________ OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA DEVE SER UMA POLÍTICA UNIVERSAL DE TRATAMENTO EM DPOC?

Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC ________________________________________________________________ Oxigênio suplementar é um tratamento para hipoxemia (pode melhorar a dispnéia, mas não é indicação formal) Ter um claro objetivo terapêutico ao prescrever: Melhorar a sobrevida Aliviar dispnéia associada com hipoxemia Melhorar QV? Prescrição de oxigênio: Avaliar a necessidade individual do paciente Escolher a melhor forma de dispensar o oxigênio A necessidade de oxigênio pode alterar com o tempo