Doenças nodulares cervicais não tireoideanas Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Introdução Nódulo cervical: sinal mais freqüente de doença na região da cabeça e pescoço; Podem acometer qualquer faixa etária; Importância: diferenciação entre doença benigna ou maligna.

Introdução Deve ser levado em consideração os seguintes parâmetros para a diferenciação dos nódulos: Idade do paciente; Tempo de aparecimento; Localização; Origem: linfonodal ou não-linfonodal.

Idade

Tempo de aparecimento Anos: Congênito; Meses: Neoplásico; Dias ou semanas: Inflamatório ou Infeccioso.

Conduta clínica História e Exame Físico Geral; Exame Clínico específico de Cabeça e Pescoço; Exames endoscópicos; Exames de imagem; Sorologias; PAAF; Biópsia.

Categorias e Diagnósticos Diferenciais Congênito Cisto do ducto tireoglosso; Cisto branquial; Cisto dermóide; Hemangioma; Linfangioma.

Categorias e Diagnósticos Diferenciais Infeccioso Abscesso; Linfadenite: bacteriana, granulomatosa ou viral.

Categorias e Diagnósticos Diferenciais Neoplásico Benigno: vascular, quemodectoma, neural, lipoma, fibroma, miscelânea. Maligno: primário e metastático.

Doenças congênitas

Cisto do ducto tireoglosso Doença congênita mais freqüente em cabeça e pescoço; Nódulo na linha mediana anterior; Móvel com a deglutição; Pode infectar e fistulizar; Diagnóstico: clínico (USG); DD: Cisto dermóide, Teratoma, Ectopia de Tireóide; Tratamento: sempre cirúrgico.

Cisto branquial Localizado no terço superior e lateral; Forma arredondada, liso, consistência elástica e indolor; Diagnóstico: clínico, pode ser realizado USG e PAAF; DD: Metástases cervicais, linfonodopatias inflamatórias e tumores cervicais primários; Tratamento: cirúrgico.

Cisto dermóide Situados na linha média do pescoço; Presença de um ou mais anexos cutâneos (folículos pilosos, gls. sudoríparas e sebáceas); São de crescimento lento, indolores e algumas vezes, podem apresentar sinais de inflamação; Diagnóstico: clínico; Tratamento: cirúrgico.

Hemangiomas Notados no período neonatal; Massa mole, cística, indolor de cor vinhosa, com ou sem pulsação; Diagnóstico: clínico; DD: MAV (USG), Meningiomas e Tumores Glômicos (RNM), Linfangioma (clínico); Costumam regredir espontaneamente até o segundo ano de vida. Tratamento: expectante, corticoterapia 2 - 4 mg/Kg.

Higroma cístico Incidência igual em ambos os sexos; É um tumor benigno constituído de espaços linfáticos dilatados; Ocorre mais em crianças; Características: multiloculados e consistência mole; Situados geralmente no triângulo posterior da face lateral do pescoço e na região próxima à parte inferior da mandíbula.

Higroma cístico Diagnóstico: clínico (transluminação positiva); DD: cisto branquial, lipoma, cisto tireoglosso, cisto dermóide e hemangioma; Tratamento: cirúrgico.

Doenças inflamatórias e infecciosas

Linfonodopatia Cervical Inflamatória Representam a maioria dos casos de nódulos; Tradução clínica de uma doença geral ou localizada ou de uma manifestação normal do sistema imunológico; Podem ser classificados em infecciosos e não-infecciosos (agudos ou crônicos) e granulomatosos.

Linfonodopatia Cervical Inflamatória Os linfonodos podem estar aumentados isoladamente ou em conglomerados; são sensíveis à palpação, móveis, não aderentes, não supurativos, e têm consistência fibroelástica.

Linfonodopatia Cervical Inflamatória O diagnóstico diferencial das linfadenopatias é estabelecido através da interpretação e da avaliação de três fatores: achados clínicos; características clínicas; localização dos linfonodos. Temos como métodos de investigação dos linfonodos aumentados: linfadenectomia com biópsia; PAAF.

Linfonodopatia Cervical Inflamatória O diagnóstico das linfadenopatias profundas é feito por métodos de imagem, que podem ser associados como guia para a punção de linfonodos profundos.

Mononucleose infecciosa Causada pelo vírus Epstein-Barr; Cansaço, febre e dor de garganta; Linfonodos únicos ou conglomerados; Consistência fibroelástica, móveis, não-aderentes aos planos superficiais ou profundos e não-supurativos.

Mononucleose infecciosa Diagnóstico baseado na sintomatologia. Teste sorológico detecta Ac contra EBV; DD: citomegalovírus, faringite estreptocóccica; Trat: Sintomático, aciclovir (?).

Linfadenite tuberculosa Infecção por M. tuberculosis; Cadeia cervical anterior; Nódulos isolados; Consistência fibroelástica ou amolecida; Podem apresentar sinais flogísticos; Podem apresentar processo de fibrose e cicatrização e tornarem-se endurecidos.

Linfadenite tuberculosa Diagnóstico: clínico; Tratamento: acompanha o da Tuberculose primária; Paciente reator ao PPD: não deve-se incisionar e drenar linfonodos; Cirurgia: ressecção limpa dos linfonodos envolvidos sem contaminação da incisão. 

Glândulas Salivares

Glândulas Salivares Maiores Parótida; Sublingual; Submandibular.

Aumentos Não-Neoplásicos Distúrbios inflamatórios: Agudos: Virais (Caxumba, HIV); Bacterianos (Estafilocóccica, Estreptocóccica); Crônicos; Crônicos recorrentes.

Caxumba Doença viral mais comum das gls. Salivares e causa mais comum de aumento da região parotídea; Agente: Paramyxovirus (PI: 18 dias); Diag. Laborat: dosagem de Ac. para Ag. S e V da Caxumba; Tratamento: sintomático e prevenção de complicações; Vacina.

Sialoadenite supurativa aguda Gl. Parótida: mais acometida, infecção dá-se pela migração retrógrada de bactérias; QC: dor local, abaulamento progressivo e descarga purulenta dos d. excretores; Bactéria mais comum: S. aureus; Diag: clínico, ex. de cav. oral e palpação; US: complementação diagnóstica; Trat: atb. com espectro para Gram +.

Sialolitíase 85% dos cálculos aparecem na gl. submandibular; Palpável em assoalho bucal; QC: odinofagia, edema de gl.; Diag: clínico; DD: sialoadenite; Tratamento: cirúrgico.

Tuberculose (Doença Granulomatosa Específica) QC: aumento de volume doloroso e rápido da gl.; Diag: meios indiretos, como o PPD – pesquisa dos bacilos de Koch nas secreções da gl. Biópsia confirma o diagnóstico; Trat: esquema tríplice.

Sialoadenite Crônica Recorrente Mais comum na gl. Parótida; Tríade: diminuição do vol. de saliva, estase e alteração da característica da secreção; QC: aumento do vol. glandular, pouco doloroso; Diag: clínico + US; Trat: cuidados locais e parotidectomia (casos graves).

Neoplasias

Neoplasias Dentre os tumores benignos na região de cabeça e pescoço, devemos saber que qualquer tecido pode originar tumores benignos ou malignos.

Linfoproliferativos

Doenças Linfo-proliferativas Há formação de tumor maligno primário do pescoço com origem no tecido linfático. Manifestação clínica mais importante: presença de nódulo cervical, indolor, de crescimento lento, progressivo; febre moderada por algumas semanas e emagrecimento. Os linfonodos apresentam-se: com forma assimétrica, contígua e com tendência a confluir (aspecto de “cacho de uvas”); com superfície lisa; com limites definidos; indolores; móveis; com consistência fibroelástica.

Linfoma Hodgkin Aparece inicialmente em linfonodos e caracteriza-se, geralmente, por um crescimento assintomático, com distribuição de forma axial, principalmente na região cervical, mediastinal e/ou em linfonodos para-aórticos. Distribui-se em: região cervical (60-80%), região mediastinal (10-20%), região axilar (6-20%), região inguinal (6-12%).

Linfoma Hodgkin Sintomas sistêmicos associados: febre de origem indeterminada; emagrecimento de mais de 10% em 6 meses; prurido; sudorese noturna; síndrome da veia cava superior; dor torácica; Dispnéia.

Linfoma Hodgkin Diagnóstico: clínico; A biópsia cirúrgica dos linfonodos fornece o diagnóstico anatomopatológico, obtido através da história, morfologia e imunohistoquímica. Exames complementares: exames laboratoriais; RX tórax; TC de tórax e abdome; RNM; cintilografia com Gálio; Pet Scan.

Linfoma Hodgkin Estadiamento Ann Harbor:

Linfoma Hodgkin Tratamento: Nos estadios iniciais favoráveis, de baixo risco (I/II A/B) o tratamento é feito com RDT de campo estendido ou 4 ciclos QT+ RDT de campo envolvido. Nos estadios iniciais não favoráveis (I/II A/B com fatores de risco) o tratamento é feito com 4-6 ciclos QT+ IF RDT. Nos estadios avançados (IIB, IIIA/B, IVA/B com fatores de risco) o tratamento é feito com 6-8 ciclos QT com ou sem RDT.

Linfoma Não Hodgkin Grupo de doenças linfoproliferativas, caracterizando um conjunto de neoplasias malignas de expansão monoclonal de células B ou T. Apresentam-se disseminados em ambos os lados do pescoço, com infiltração para tecido celular subcutâneo e pele, têm consistência dura, são fixos, indolores, de superfície lisa ou lobulada, única ou múltipla, e podem localizar-se superficial ou profundamente.

Linfoma Não Hodgkin Fatores de risco: sítio extranodal; idade > 60 anos; DHL elevada; Performance Status

Linfoma Não Hodgkin Diagnóstico: clínico + biópsia; Estadiamento Ann Harbor:

Linfoma Não Hodgkin Tratamento: depende do estadiamento e da apresentação clínica. Linfomas indolentes: RDT local semanal ou observação clínica; Os de graus intermediário e alto: QT + RDT; TMO: em alguns casos.

Tumores de Glândulas Salivares

Neoplasia benigna Adenoma pleomórfico Tem origem em gls. Salivares; Mais freqüente no sexo feminino; Abaulamento visível na região parotídea (mais acometida), região submandibular ou do palato; Raramente bilaterais.

Neoplasia benigna Adenoma pleomórfico Crescimento lento, progressivo, indolor, consistência elástica, superfície irregular, sem comprometimento nervoso; Tratamento: excisão completa do tumor com ampla margem (parotidectomia superficial com preservação do nervo facial).

Neoplasia benigna Tumor de Warthin (cistoadenoma papilífero linfomatoso) Predominante na parótida, podendo ser bilateral; Qualquer faixa etária (incidência: > 40a.) Mais freqüente no sexo masculino. Fumo: forte fator causal.

Neoplasia benigna Tumor de Warthin Massa de consistência macia de limites definidos, indolor, móvel, com superfície irregular ou bocelado e de crescimento lento; Rara malignização; Tratamento: parotidectomia superficial com preservação do nervo facial.

Neoplasia maligna Podem ser primários ou secundários, tendo origem de qualquer tecido do pesçoco; Os mais comuns são os que se iniciam na mucosa de revestimento do TADA;

Neoplasia maligna 10 a 15% de todos os tumores de glândulas salivares. Incidência: Gls. Salivares Menores: maior incidência de Tu. Maligno; Glândula Parótida Carcinoma mucoepidermóide; Tumor misto maligno; Carcinoma de células acinares. Glândula Submandibular Carcinoma adenóide cístico; Carcinoma mucoepidermóide.

CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE Induzido por radiação; Parótida> salivares menores> submandibular; Mais prevalente no sexo ♀ na 5ª década de vida; Mais comum tumor maligno de gl. Salivar em criança; Origem: células epiteliais dos ductos salivares intra e interlobulares

CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE Tu de grau= Evolução rápida + úlceras + metástases; Tu de grau = Evolução clínica de adenoma pleomorfo; Taxa de cura em 15a48% baixo grau e 25% alto grau. Parótida Parotidectomia total com preservação do n. facial- quando não estiver envolvido. Esvaziamento cervical eletivo seletivo tumores avançados.

Referências Bibliográficas ALCADIPANI, F. A. M. C.; GONÇALVES, A. J. Clínica e cirurgia de cabeça e pescoço. Ribeirão Preto: Tecmed, 2005 , parte 3, cap. 17-19, p. 171-212. CARVALHO, M. B. Tratado de cirurgia de cabeça e pescoço e otorrinolaringologia. São Paulo: Atheneu, 2001, vol. 2. GONÇALVES, A. J., DE SOUZA JÚNIOR, J. A. L. Diagnóstico e conduta nos nódulos cervicais. Disponível em: http://www.heliopolis.org.br/index.php?tipo=tumores. Acesso em: 07 ago. RAIA, A. A.; ZERBINI E. J. (Coord.). Clínica cirúrgica Alípio Corrêa Netto . 4. ed. São Paulo: Sarvier, 1994. v. 1, cap. 70-98, p. 519-708.