O manuseio do desconforto respiratório no recém-nascido moderadamente pré-termo Lawrence Miall, Sam Wallis published on February 28, 2011 Neonatal Intensive Care Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, UK Apresentação: André Gusmão-R3 –UTI Pediátrica Coordenação: Carlos Albeto Zaconeta www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de junho de 2011 Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

A morbimortalidade nos recém-nascidos (RN) prematuros leves A morbimortalidade nos recém-nascidos (RN) prematuros leves* (34-36) e moderados (32-33) é mais comum do que nos prematuros extremos (<28 semanas) Os estudos com relação as bases fisiopatológicas dos distúrbios respiratórios são dependentes da população estudada ,da proporção de RN com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e os limites de ação de cada unidade cuidadora O uso de esteróides pré-natal está associado com a redução da SDRA (RR 0,66) e da necessidade de suporte respiratório (RR 0,80). *também conhecidos como prematuros tardios

Termo 93,9% 32-33 s 0,8% 34-36 s 4,9% Abaixo 28 semanas 0,4%

18,5/1000 30-34 35-36 6,9/1000 2,5/1000 termo

Grupo de pesquisa britânico publicou que num grupo de 19334 prematuros tardios , 24% apresentaram sinais de desconforto respiratório sendo: 10,5% SDRA 8,6% VNI 6,4% TTRN 6,6 % VM 2,8% VAF TTRN:taquipnéia transitória do recém-nascido VNI: ventilação não invasiva Vm: ventilação mecânica VAF: ventilação de alta frequência O risco da SDRA aumenta aproximadamente o dobro por cada semana de gestação inferior a 37 semanas.

Causes of respiratory distress in moderately preterm infants ▶ Respiratory distress syndrome ▶ Transient tachypnoea of the newborn ▶ Congenital pneumonia ▶ Intrapartum asphyxia ▶ Meconium aspiration syndrome ▶ Pulmonary hypoplasia ▶ Pneumothorax or pneumomediastinum ▶ Pulmonary haemorrhage ▶ Persistent pulmonary hypertension of the newborn ▶ Congenital lung malformation ▶ Congenital diaphragmatic hernia ▶ Cystic adenomatous malformation ▶ Pleural effusion (isolated or with hydrops fetalis) ▶ Congenital heart disease ▶ Aspiration of secretions (oesophageal atresia), blood or milk ▶ Neuromuscular disease (eg, congenital myotonic dystrophy) ▶ Airway obstruction ▶ Inborn error of metabolism ▶ Thyrotoxicosis

Desenvolve dentro de 4 h do nascimento e piora ao longo das 24-36 h antes de melhorar ao longo dos próximos 1-2 dias, muitas vezes coincidindo com diurese marcada. Falta da produção do surfactente alveolar. Imaturidade da arquitetura pulmonar. Instabilidade exagerada da caixa torácica

Atelectasias Piora das trocas gasosas V/Q (Efeito Shunt) Insuficiência respiratória Acidose respiratória

A produção de surfactante começa às 24-25 semanas e está maduro por 36-37 semanas. Corticosteróides são recomendados em todas as ameaças de trabalho de parto prematuro entre 24 e 34 semanas e deve ser considerado em 35-36 semanas.

Distúrbio respiratório auto-limitado que ocorre nas primeiras horas do nascimento. Aumento da concentração da epinefrina durante o trabalho de parto reduz a concentração de fluido pulmonar e ativa os canais de sódio para reabsorção.

Parto cesárea, principalmente se acontecer sem que o trabalho de parto tenha se iniciado. Os sintomas são menos graves, quando comparados aos produzidos com a DMH. Sexo masculino Macrossomia Mãe asmática

TTRN é essencialmente um diagnóstico de exclusão:SDRA ,Sepse e ICC devem ser descartados.

A incidência de pneumonia congênita e sepse aumenta com prematuridade, especialmente se houver ruptura prolongada de membranas hialinas O Streptococo do Grupo B é o patógeno mais comum Geralmente não é possível excluir a infecção desde a apresentação, pois pode mimetizar um quadro de SRDA e sepse, sendo em alguns casos necessário o tratamento empírico com antibióticos.

A relativa falta de surfactante entre 32-34 semanas rende ao pulmão imaturo diminuição da complacência , aumentando o risco de pneumotórax e pneumomediastino Escape de ar pode acontecer espontaneamente ou ser secundário a ventilação com pressão positiva Pequenos pneumotórax podem resolver espontaneamente

Oxigênio a 100% por vezes tem sido usado no tratamento de pneumotórax pequenos. No entanto a evidência de sua eficácia é pobre e dada a preocupação adicional de toxicidade do oxigênio nos RNs prematuros está contra- indicada. Hipóxia, insuficiência respiratória e pneumotórax hipertensivo são indicações para inserir um dreno torácico. No nosso centro usamos cateteres pigtail inserida pela técnica de Seldinger.

Observação: Diagnóstico do pneumotórax por Transiluminação

Hérnia diafragmática congênita , fistula traqueo- esofágica e MAC devem ser tratadas semelhantes em RN de termo, com administração precoce de surfactante se houver SDRA. Estes diagnósticos devem ser suspeitados se verificar uma anomalia que tenha sido detectada. Diagnóstico dever ser realizado perante a clínica e com Rx de tórax.

Patologias cardíacas devem serem suspeitadas quando há cardiomegalia persistente, pulsos anormais ou queda da saturação pós-ductal. A pCO2elevada e alterações parenquimatosas no RX de Tórax sugerem mais provavelmente patologias pulmonares.

Síndrome de aspiração meconial é rara em prematuros e a presença de líquido esverdeado deve aumentar a suspeita de corioamnionite aguda, infecção por listeria ou atresia de duodeno. O diagnóstico é feita por uma combinação de consolidação irregular no raio-x e aspiração de material anormal da traquéia após a intubação.

Doença neuromuscular como a distrofia congênita e miastenia gravis podem apresentar coincidentemente em prematuros tardios. Pistas de diagnóstico incluem exame neurológico anormal na mãe,polidrâmnio, movimentos fetais reduzidos e costelas osteopênicas no Rx de Tórax

Bebês prematuros exigem internação em uma uma unidade intensiva neonatal ou intermediária. Anamnese completa; incluindo o pré-natal e suas intercorrências. O uso de esteróides e dados sobre infecção materna. Exame físico; incluindo temperatura, pulso, freqüência respiratória e glicemia

Algorítmo para o manuseio do desconforto respiratório no recém-nascido moderadamente pré-termo

É comumente aceito como alvo de saturação de oxigênio em prematuros tardios a meta de 88-92% ( pH 7,25-7,35) Cianose vs Hipoxemia Qualquer sinal de aumento do trabalho respiratório ou crescente necessidade de oxigênio sugere a necessidade para a instituição precoce de suporte de pressão positiva Cuidados com hiperóxia:Retinopatia da prematuridade

A ventilação mecânica está fortemente associada com o desenvolvimento de displasia broncopulmonar (BPD) e também acarreta um risco de trauma local e infecção. Utilizando da ventilação não invasiva sempre que possível há probabilidade de acarretar menos injúria ao pulmão desses RN prematuros.

CPAP oferece pressão expiratória final que reduz atelectasia, melhora capacidade funcional residual,e a função pulmonar e minimiza a carga de trabalho com melhora da relação (V / Q). Reduz os quadros de apnéia obstrutiva e central e melhora a sincronização dos movimentos respiratórios. CPAP é associado com diminuição da insuficiência respiratória e com menor mortalidade

Utiliza prongas nasais ou uma máscara para entregar respirações ciclados a tempo As respirações são sincronizadas com esforços respiratórios da criança e promove(estimula) os reflexos respiratórios primários Bipap alternativa a ventilação invasiva quando houver falência do Cpap? Melhora a DBP?

Permite a entrega de ar aquecido e umidificado através de cânulas nasais de pequeno calibre com fluxo superior a 1l/min, sem causar o ressecamento das vias respiratórias, danos à mucosa, sangramento e aumento do risco de infecção que podem serem complicadores do alto fluxo oxigênio nasal HHFNC parece ser bem tolerado, com menos trauma de vias aéreas relatado, a exposição ao ruído reduzido e cuidados de enfermagem muito mais fácil do que CPAP

Necessidades Peep >7 FiO2 >40% Insuf.Resp grave pH<7,25 Intervenção precoce pode resultar num período VM menor

▶ Ventilação sincronizada ▶ Volume corrente satisfatório ▶ Tempo inspiratório adequado ▶ Peep ideal ▶ A hipercapnia permissiva

Muitos bebês prematuros precoces e tardios que receberam surfactante para SDRA grave, houve uma redução comprovada da mortalidade e da DBP. Enquanto nos recém-nascidos prematuros extremos, é melhor prática para administrar surfactante profilático logo após o nascimento. É mais difícil determinar quando ele é indicado em bebês mais maduros quando 60% dessas crianças irão se recuperar sem ventilação invasiva O surfactante é contudo mais eficaz quando administrado precocemente e quando as exigências de oxigênio são menores que 40%.

Intubação Surfactante Extubação Essa técnica permite surfactante precoce sem a necessidade de ventilação invasiva, evitando sedativos e uso de pré medicações. Os bebês que recebem InSurE têm menos necessidade de ventilação mecânica, menos pneumotórax e menos DBP.

Antibióticos Cafeína Termoregulação Fluidoterapia

Consultem também: Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido Autor(es): Paulo R. Margotto     

Observação: Complacência ANTES e DEPOIS do surfactante

OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto e Dr. André Gusmão