Abordagem da dor abdominal crônica Prof Cláudio Tortori HUGG – UNIRIO Disciplina de Pediatria

Definições diversas Dor abdominal crônica Dor abdominal recorrente - pelo menos 3 episódios dolorosos, em período não inferior a 3 meses, de intensidade suficiente para retirar a criança de suas atividades habituais (Apley) Dor abdominal crônica – duração de pelo menos 3 meses. Dor abdominal funcional, não-orgânica, psicogênica

Definições diversas Dor abdominal crônica Critérios de Roma II (1999) para desordens funcionais associadas a dor ou desconforto abdominal nas crianças Dor com duração de pelo menos 12 semanas contínua ou não nos 12 meses antecedentes. A grande maioria tem caráter funcional: Sem base anatômica, infecciosa, inflamatória ou bioquímica.

Subcategorias (DAC associada com) Dispepsia funcional Dor abdominal crônica (DAC) Caracterização Critérios de Roma II (1999) Subcategorias (DAC associada com) Dispepsia funcional Intestino irritável Dor abdominal funcional Enxaqueca abdominal

Caracterização Critérios de Roma II (1999) Dor abdominal crônica Subcategoria DAC c/ Dispepsia funcional Detectada em crianças maduras o suficiente para referir (por 12 semanas, não obrigatório ser contínua, nos últimos 12 meses) dor ou desconforto acima do umbigo. Nenhuma evidência (inclui EDA normal) de doença orgânica que explique os sintomas. Sem evidência de que a dispepsia possa ser aliviada pela evacuação ou que haja alteração do habito evacuatório ou do formato das fezes.

Caracterização Critérios de Roma II (1999) Dor abdominal crônica Subcategoria DAC c/ Intestino irritável Detectada em crianças maduras o suficiente para referir (por 12 semanas, não obrigatório ser contínua, nos últimos 12 meses) dor ou desconforto abdominal com 2 das 3 opções: Alívio com a evacuação. Início associado com mudança na freqüência das evacuações. Início associado com mudança da forma das fezes. CONSIDERANDO Ausência de anormalidades estruturais ou metabólicas que expliquem o sintoma.

Caracterização Critérios de Roma II (1999) Dor abdominal crônica Intestino irritável (também é sugerido por) Alteração na freqüência das evacuações (mais de 3 por dia ou menos de 3 por semana) Alteração da forma das fezes (grosso calibre/duras ou amolecidas/aquosas) Alteração da passagem das fezes (urgência, esforço evacuatório ou sensação de incompleta) Saída de muco com as fezes Flatulência ou distensão abdominal

Caracterização Critérios de Roma II (1999) Dor abdominal crônica Subcategoria Dor abdominal funcional Detectada pelo menos 12 semanas Dor abdominal quase contínua em escolar ou adolescente. Nenhuma ou apenas ocasional, relação da dor com fenômenos fisiológicos como alimentação, evacuação ou menstruação Alguma perda de atividades diárias comuns. Dor que não é simulada. Sem critérios para outros diagnósticos que expliquem a dor.

Caracterização Critérios de Roma II (1999) Dor abdominal crônica Subcategoria DAC c/ Enxaqueca abdominal Nos 12 meses antecedentes: Pelo menos 3 episódios ou mais de dor abdominal intensa, aguda e na linha média do abdome durando de 2h a vários dias com intervalos livres de sintomas que duram semanas ou meses. Ausência de alteração metabólica, gastrointestinal, bioquímica ou SNC Associação com 2 das opções: Cefaléia durante os episódios Fotofobia História familiar de enxaqueca Cefaléia hemicraniana Aura ou qualquer alerta (visual, sensorial ou anormalidades motoras)

Aspectos Epidemiológicos Dor abdominal crônica Aspectos Epidemiológicos Incidência: 2 a 4% das consultas pediátricas. 13% de escolares e até 17% dos adolescentes com pelo menos 1 episódio semanal. Nos EUA de 8 a 30 milhões de U$ são gastos com S. Intestino irritável anualmente. Casos extremos podem levar ao atraso escolar e falta ao trabalho (responsável)

Dor abdominal crônica Fisiopatologia A etiologia e patogênese são desconhecidas. A dor é real e não é simulação. Parece existir alteração na comunicação bidirecional cérebro-intestino nas vísceras com tendência genética e influenciada por fatores ambientais. Desequilíbrio entre motilidade gastrintestinal alterada com hipersensibilidade visceral e modificação no controle da dor a nível central (hiperexcitabilidade cerebral).

Dor abdominal crônica Fisiopatologia Reatividade visceral exacerbada a estímulos fisiológicos (gastrocólico, distensão gasosa, hormonais, etc) ou psicológicos geradores de estresse (separação dos pais, mudança na escola) Estímulos menores como RGE, gotejamento pós-nasal (rinite/sinusite), constipação, aerofagia ou intolerância à lactose, podem ser gatilhos de queixas dolorosas importantes, nas crianças com hipersensibilidade visceral. Deve se considerar como doença biopsicossocial.

Sintomas/sinais de alarme Dor abdominal crônica Sintomas/sinais de alarme História: Dor bem localizada não periumbilical. Vômitos ou diarréia importante. Sintomas noturnos. Perda de peso involuntária. Parada de crescimento. Sangue nas fezes. Incontinência fecal. Sinais sistêmicos (febre) Artrite “Rash” História familiar de DII Sintomas de doença psiquiátrica

Sintomas/sinais de alarme Dor abdominal crônica Sintomas/sinais de alarme Exame físico: Massa abdominal palpável. Hepatomegalia Esplenomegalia. Fissura ou fístula perianal. Sensibilidade aumentada à palpação superior ou inferior direito do abdome. Sensibilidade aumentada à palpação dos ângulos costovertebrais.

Diagnóstico diferencial Dor abdominal crônica (DAC) Diagnóstico diferencial DAC ASSOCIADA COM DISPEPSIA: Inflamação do Tubo Dig. Alto RGE D. péptica Gastrite por H. pylori Úlcera por AINE D. Crohn Esofagite eosinofílica D. Menetrier Gastrite por CMV Parasitose (Giardia,B hominis) Gastrite varioliforme Gast. Linfoc/D. Celíaca P. Henoch-Schönlein Dist Motilidade Gastroparesia idiopática Discinesia biliar Pseudo-obstrução intestinal Outras doenças Obstruções Pancreatite crônica Hepatite crônica Colecistite crônca Obst. Junç. Uretero-pélvica Enxaqueca abdominal Doenças Psiquiátricas DAC ISOLADA: Obstruções D. Crohn Má-rotação com ou sem volvo Invaginação com ponto de origem Bridas Linfoma de intestino delgado Endometriose Infecção (Tuberculose, Yersinia) Doenças vasculares Gastroenterite eosinofílica Edema angioneurótico Cólica apendicular Dismenorréia Doenças musculo-esqueléticas Obstrução da junção pielo-ureteral Enxaqueca abdominal Porfiria aguda intermitente Distúrbios mentais (simulação, histeria, somatização, fobia escolar) Dor abdominal funcional DAC ASSOCIADA COM INT IRRIT: Doenças Inflam Intestinais Colite ulcerativa D. Crohn Colite microsc com destr criptas Colite linfocítica Colite colágena Infecções Parasitárias (Giardia, B hom, D. frag) Bacterianas (Clost dif, Tuberc, Yers) Intolerância à lactose Complicações de Const (megacólon, encoprese, volvo intermitente sig) Diarréia ou Const induzida por droga Doenças Ginecológicas Neoplasias (linfoma, carcinoma) Doenças Psiquiátricas 15

Quando chega ao gastroenterologista pediátrico: Dor abdominal crônica Aspectos práticos Quando chega ao gastroenterologista pediátrico: Passagens por vários pediatras e gastroenterologistas. Ansiedade familiar. Inúmeros exames de fezes e outros + complexos. Diversos tratamentos para giardíase “oculta” e outras parasitoses.

Dor abdominal crônica Aspectos práticos Anamnese com atenção e interesse na criança e família a respeito da caracterização do quadro e fatores associados sempre com o mínimo de interferência. Exames: em quantidade mínima em geral é suficiente. Observar critérios de Roma II para avaliação de diagnóstico diferencial quando indicado. ATENÇÃO PARA SINAIS E SINTOMAS DE ALARME! Estando ausentes, uma ultrassonografia abdominal pode tranqüilizar médico e família. A meta principal e ganhar a confiança da família e explicar os mecanismos fisiopatológicos ligados à dor abdominal crônica. 17

Outros exames: Quando usar? Dor abdominal crônica Aspectos práticos Outros exames: Quando usar? Avaliação complementar sangüínea, urinária ou fecal de acordo com a suspeita baseada no exame inicial (provas funcionais) ou na presença de alarme. Endoscopia digestiva alta ou baixa (evidência de sangramento ou para exame microscópico da mucosa) Seriografia esôfago-estômago-duodeno e/ou trânsito intestinal contrastado ou TC de abdome podem ser úteis em casos específicos (massas, sinais de obstrução, etc). A anamnese feita com tranqüilidade e atenção pelo pediatra interessado e disponível, eliminará a necessidade de exames que feitos por médico sem experiência pediátrica, em nada acrescentarão à evolução do problema. 18

Objetivos: Dor abdominal crônica Tratamento Esclarecimento da família e da criança quanto ao mecanismo (hipersensibilidade visceral, hiperexcitabilidade cerebral, etc). Manejo (dieta, drogas, atitude, etc.) apenas para retornar a criança às atividades normais e não a supressão da dor. Detectar alterações como ansiedade, depressão ou TDAH (podem afetar negativamente a evolução), bem como alterações da dinâmica familiar ou de vida. Evitar o absenteísmo escolar. Alterações dietéticas apenas em casos óbvios (s/ lactose e com aumento de fibras). Apoio à criança muito mais que medidas terapêuticas. 19

Drogas: Dor abdominal crônica Tratamento Bloqueadores de receptores H2 ou inibidores de bomba de prótons em algumas crianças DAC com dispepsia. Antidepressivos – resultados positivos em adultos. Loperamida e colestiramina – SII com diarréia. Fibras e laxantes – SII com constipação. Propranolol e Ciproeptadina pode diminuir a freqüência de crises de enxaqueca abdominal. Apoio psicológico e/ou multiprofissional. 20