Cardiopatia & Gravidez

Relevância Principal causa de morte na mulher 3ª principal causa de morte - 25 a 44 anos Morte materna – 0,3 a 0,9 / 100.000 nv 7,7% de 3.201 MM (EUA) 16,5% das MM, 40% das MM ind (UK) 1000 gest CP 2,7% MM (Brasil)

Alterações do Aparelho Cardiovascular Sangue Precórdio Atividade Cardíaca

Sangue Alterações volumétricas Volume sanguíneo + 40 a 50% 1500 a 1600 ml Volume plasmático + 40% 1200 a 1300 ml Volume globular + 18 a 30% 250 a 450 ml

Sangue Fatores de coagulação Aumento da maioria Diminuem: XI e XIII Elevação discreta ou sem alteração: II, V e IX

Precórdio Desvio do íctus para a E e para cima B1 hiperfonética e desdobrada (88%) B3 na ponta e início da diástole (83%) Sopro sistólico suave, de pequena intensidade, mesodiastólico e em área pulmonar (90%) Sopro diastólico suave em área aórtica (20%) Desvio do eixo elétrico para E, onda T invertida e Q profunda em D3

Atividade Cardíaca DC 4,2 L/min → 6,5 L/min O aumento precoce do débito cardíaco decorre do aumentado do volume de ejeção induzido pela redução da resistência vascular. Mais tarde na gravidez, o pulso e o volume sistólico aumentam ainda mais por causa do aumento do  enchimento diastólico provocado pela hipervolemia da gravidez. Modificado van Open et al. 1996

Atividade Cardíaca 3º tri % do débito para o útero 17 % 2,5% 1º tri

Atividade Cardíaca Alterações (L/min) do débito no parto e pós-parto Demanda Máxima Pós parto imediato 9,3 Período Expulsivo 8,9 Início da dilatação 6,5 Fim da dilatação 7,2 Contração uterina = 400 a 600 ml na circulação central

Pressão Sanguínea Pressão Arterial Pressão Venosa Hipotensão Supina 3 Tri 1 Tri 2 Tri Pressão Venosa Femoral 8→24 cmH2O Umeral Hipotensão Supina

Cardiopatias na Gravidez Gestação  Cardiopatia Insuficiência Cardíaca Aneurisma e dissecção vascular Ex. S. Marfan Congestão e edema pulmonar Estenose Mitral Arritmias c/ aumento atrial - Flutter e fibrilação

Cardiopatias na Gravidez Gestação  Cardiopatia IC em cardiopatas durante a gravidez e pós-parto

Cardiopatias na Gravidez Cardiopatia  Gestação Normal Abortamento CIR Morte fetal

Cardiopatias na Gravidez Diagnóstico SUBJETIVOS Dispnéia progres. Ortopnéia DPN Hemoptise Síncope Dor precordial OBJETIVOS Cianose TJ persistente Sopro sist. orgânico Sopro diastólico Cardiomegalia Arritmia ECG / ECO (HP)

Cardiopatias na Gravidez Diagnóstico - Classe Funcional Característica Mortalidade I Sem limitações, assintomática < 1% II Discreta limitação, assintomática em repouso 5 → 15% III Dispnéia aos pequenos esforços, assintomática no repouso > 15% IV Sintomática em repouso > 30% NYHA - 1979

Cardiopatias na Gravidez Etiologia

Cardiopatias na Gravidez Lesões Valvares Estenose Mitral ¾ = Reumática (mais frequente e grave) AE dilatado → HP Resistência Pulmonar  com  20% da área Área < 2,5 cm2 → sintomas Dispnéia, fadiga, palpitações, tosse e hemoptises Área < 1,0 cm2 → CIUR Fibrilação atrial, IC → EAP Sobrecarga de volume, taquicardia Restrição física, dieta, diurético e β bloqueador

Cardiopatias na Gravidez Lesões Valvares Estenose Aórtica Lesão do envelhecimento < 30 anos = congênita (bicúspide) Severa = 1,5 cm2 - Sobrecarga de VE com  da área valvar 75% Hipertrofia concêntrica VE, PDF elevada,  da FE e débito fixo Dor precordial, síncope, falência cardíaca e arritmias  morte súbita Cuidados com a redução do RV Hemorragias, hipotensão supina e bloqueios anestésicos

Cardiopatias na Gravidez Lesões Valvares Melhor toleradas Insuficiência Mitral Prolapso Mitral Insuficiência Aórtica Tricúspide e Pulmonar

Cardiopatias na Gravidez Etiologia Congênita # CIA – Defeito do septo atrial # CIV – Defeito do septo ventricular < 1.25 cm2 = baixo risco de HP e IC # PCA – Persistência do Canal Arterial hipotensão = fluxo reverso # Coartação da Aorta – MM 15% - dissecção da aorta, IC, AVE e End. bacteriana # Tetralogia de Fallot – MM 10% - hematócrito > 65% = perda gestacional CIA- depois da válvula aórtica bicúspide é a mais comum lesão cardíaca congênita em adultos, correspondendo a 1/3 dos casos. Maioria assintomática até a 3ª ou 4ª década. 70% é do tipo secundo e associados à anormalidades mixomatosas da mitral (prolapso). Gravidez é bem tolerada, a menos que HP se desenvolva. CIV-90% fecham na infância e 75% são perimembranosos. As alterações fisiológicas estão relacionadas com o tamanho da lesão. Pequenas e moderadas lesões são bem toleradas. Quando a pressão da AP atinge a sistêmica o fluxo na lesão fica reverso ou bidirecional  Sind. Eisenmenger. 10 a 15% da prole terá CIV. PCA- como outros shunts, as alterações fisiológicas dependem do tamanho da lesão. Defeitos significantes devem ser reparados na infância. Hipotensão (analgesia ou hemorragia) podem levar a falência cardíaca. O fluxo sanguíneo da art. Pulmonar para a aorta resulta em cianose.

Cardiopatias na Gravidez Etiologia Congênita Síndrome de Eisenmenger Fluxo D  E (resistência pulmonar > sistêmica) Mortalidade materna 36 a 50% Intra ou pós-parto 80 a 90% Hipotensão Falência VD → Choque cardiogênico

Cardiopatias na Gravidez Etiologia Congênita Síndrome de Marfan Autossômica dominante 50% de mortalidade quando o arco aórtico tem dilatação > 40 mm Contra-indicação formal para gravidez

Cardiopatias na Gravidez Outras # Miocardiopatia Periparto 32 semanas até 6 meses Etiologia desconhecida 1/4.000 partos > 35 anos, PE, gemelar 25 a 50 % de mortalidade (nas formas graves) Com lesão persistente recidiva de 44% e MM > 80%

Cardiopatias na Gravidez Cirurgia Cardíaca # Indicações: Lesão valvar (geralmente EM / EA) que se agrave sintomaticamente durante a gravidez Troca de prótese trombosada ou não funcionante # Preferentemente no 2º trimestre

Cardiopatias na Gravidez Conduta Clínica # Controle Clínico # Avaliar Indicação Cirúrgica # Profilaxia da reativação reumática # Profilaxia da Endocardite bacteriana # Anticoagulação Heparina não fracionada – PTT 2x controle Monitorar a contagem de plaquetas Suspender no dia do parto e reiniciar 24 horas após até 7 dias Cumarínico entre 14 e 36 semanas Heparina BPM - anti-Xa » 0,35 a 0,70 U/ml

Cardiopatias na Gravidez Conduta Obstétrica # Avaliação do bem estar fetal # Parto Preferentemente Vaginal Monitoração materno e fetal Analgesia Fórcipe de alívio se necessário # Cesariana Estenose aórtica importante Dissecção da aorta Síndrome de Marfan

Cardiopatia & Gravidez

Risk assessment Poor functional status (NYHA class III or IV) or cyanosis Left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction < 0.40) Left heart obstruction (mitral valve area <2.0 cm2, aortic valve area < 1.5 cm2, or peak left ventricular outflow tract gradient > 30 mm Hg)

Risk assessment A cardiac event (arrhythmia, stroke, transient ischemic attack, or pulmonary edema) before pregnancy but since a prior cardiac surgical procedure.

Risk assessment Siu developed a risk index incorporating these factors. In a woman with heart disease and no other risk factors, the likelihood of a cardiac event during pregnancy is about 5%, increasing to 25% with one risk factor & 75% with more than one risk factor. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515–521.

Table 2. Maternal mortality risk and cardiac disease Group Cardiac disease Associated mortality risk I Atrial septal defect* <1% Ventricular septal defect* Patent ductus arteriosus* Pulmonary/tricuspid valve disease Corrected tetralogy of Fallot Bioprosthetic valve Mitral stenosis, NYHA Class I, II II Coarctation of aorta without valvular involvement 5% - 15% Uncorrected tetralogy of Fallot Marfan’s syndrome with normal aorta Mechanical prosthetic valve Mitral stenosis with atrial fibrillation or NYHA Class III, IV Aortic stenosis Previous myocardial infarction III Pulmonary hypertension—primary or secondary 25% - 50% Coarctation of aorta with valvular involvement Marfan’s syndrome with aortic involvement Peripartum cardiomyopathy *Uncomplicated

Table 4. Recommended antibiotic prophylaxis for high-risk women undergoing genitourinary or gastrointestinal procedures Category Drug and dosage High-risk patient Ampicillin, 2 g IM or IV,    plus gentamicin sulfate (Garamycin), 1.5 mg/kg IV 30 min before procedure; ampicillin, 1 g IV, or amoxicillin (Amoxil, Trimox, Wymox), 1 g PO 6 hr after procedure High-risk patient who has penicillin allergy Vancomycin HCl (Vancocin, Vancoled), 1 g IV over 2 hr,    plus gentamicin sulfate, 1.5 mg/kg IV 30 min before procedure

Peripartum management Cesarean section is indicated only for the following conditions: Aortic dissection Marfan syndrome with dilated aortic root Taking warfarin within 2 weeks of labor.