3º. SIMPÓSIO DA COLUFRAS Avaliação do Desempenho de Sistemas Regionais de Atenção às Urgências no Estado de Goiás pelo Modelo EGIPSS. Fausto Jaime

O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SUS REAL A fragmentação do sistema. A concepção hierárquica do sistema. O desalinhamento dos incentivos econômicos. A ineficiência por deseconomia de escala. A baixa qualidade dos serviços. O modelo de atenção à saúde orientado para as condições agudas.

A FRAGMENTAÇÃO DO SUS A pequena diversidade dos pontos de atenção à saúde. A precariedade da função de coordenação da atenção primária à saúde. A incomunicabilidade dos pontos de atenção à saúde: a carência de sistemas logísticos. A fragilidade dos mecanismos de governança de redes de atenção à saúde. FONTE: MENDES (2002)

Desafios sistêmicos Necessidade de mudar o modelo de atenção: do modelo de atenção orientado para as condições agudas para um modelo orientado para as condições crônicas e agudas. Problemas de acesso, de continuidade e coordenação Falta e má distribuição de recursos Sistemas de gestão para reorganizar

Desafios sistêmicos Descentralização incompleta Problemas de financiamento Baixa integração Necessidade de desenvolver indicadores e modelos de avaliação de desempenho de sistemas de saúde.

Transformação das práticas gerenciais e profissionais A integração envolve: Transformação das estruturas formais (materiais, simbólicas, organizacionais): as que definem as fronteiras da organização e as modalidades de divisão dos recursos (dinheiro, autoridade, informações, valores) Transformação das estruturas de trocas: protagonistas, densidade, natureza do que circula (recursos, pacientes, informação, influência...) modos de interação Transformação das práticas gerenciais e profissionais

Definição de Avaliação Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um juízo de valor a respeito de algo, através de um dispositivo que permite fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre uma intervenção ou qualquer um de seus componentes.

Definição de Avaliação De forma tal que os diversos atores envolvidos, que tenham áreas distintas de julgamento, possam se posicionar com relação à intervenção e construir (individual ou coletivamente) um juízo que possa se traduzir em ações.

A avaliação do desempenho surge como a ferramenta necessária para exercer uma liderança esclarecida (governança) e responsável, orientada para a melhoria contínua do desempenho

Definição do desempenho O desempenho organizacional é um construto multidimensional que permite aos diversos participantes debater e elaborar um juízo sobre as qualidades essenciais e específicas da organização. Pode-se inferir essas qualidades a partir do modo como uma organização cumpre suas funções - perspectiva normativa - e da natureza do equilíbrio entre as funções da organização - perspectiva configuracional.

Uma mudança O desafio: No âmbito da transformação atual fundamentada na responsabilização da comunidade, maximizar o potencial da regionalização, apostando na utilização sistemática de dados confiáveis para subsidiar a gestão da mudança e a implantação de sistemas conseqüentes de avaliação dos resultados.

As Grandes Funções dos Sistemas de Saúde Os sistemas de saúde, como todo sistema organizado de ação complexa devem, ao longo do tempo, assumir quatro grandes funções, para manter sua existência e se desenvolver: Adaptar-se, colher no seu ambiente os recursos necessários para oferecer serviços.

As Grandes Funções dos Sistemas de Saúde Atingir metas que são valorizadas (prevenir, diagnosticar e tratar problemas de saúde e problemas sociais, reduzir desigualdades em relação aos cuidados e à saúde).

As Grandes Funções dos Sistemas de Saúde Produzir de maneira integrada, organizar a coordenação entre as partes, garantir a qualidade, ser produtivo. Preservar e produzir valores e sentido.

Escolha dos indicadores Grupos de discussão Critérios: Validade e confiabilidade reconhecidas na literatura; Indicador direto se possível, se não, indireto (validade de atribuição causal); Disponibilidade em curto, médio e longo prazo; Cobertura de todas as subdimensões.

É realizada uma constatação avaliativa para orientar a avaliação Para cada indicador, estabelecer a constatação avaliativa, i.e. qualificar o resultado com relação à média regional ou o resultado da região com relação à média estadual. Três categorias: Desempenho elevado Desempenho médio Desempenho baixo

Indicadores “positivos” e indicadores “negativos” Classificar conceitualmente os indicadores em dois grupos: indicadores de desempenho (positivos); e indicadores de contra-desempenho (negativos).

Indicadores “positivos” e indicadores “negativos” Exemplos: Um índice elevado de reinternação hospitalar é indicador de um contra-desempenho em termos de qualidade técnica: um valor elevado aponta para um baixo desempenho; Uma percentagem elevada de horas trabalhadas passadas em formação é um indicador de desempenho em termos de clima organizacional: um valor elevado aponta para um desempenho elevado. Posição às vezes difícil de determinar (ex. Índice de cesarianas).

Ilustração por sub-dimensão

Resumo para o conjunto das sub-dimensões

Configuração por sub-dimensão

Governança: a liderança esclarecida Concepção, conduta e avaliação da ação coletiva a partir de uma posição de autoridade. Função de orientação: « processo de produção coletiva de conhecimento sobre o porvir de um coletivo, cujos mecanismos de aprendizagem são tornados possíveis por uma forma de liderança esclarecida (« governance » ou « stewardship »). Trata-se de um exercício « de desenvolvimento de uma prática e de uma reflexão coletiva em torno de novos objetos de governo » Hatchuel (2000).

Governança: a liderança esclarecida Concepção, conduta e avaliação da ação coletiva a partir de uma posição de autoridade. Função de gestão: maximizar o desempenho de uma organização por meio das seguintes alavancas: dinheiro (estímulos), autoridade (obrigações e proibições), informação e conhecimento (influência) e símbolos (engajamentos). Função normativa: criar um imaginário coletivo que favoreça a cooperação e fortaleça a legitimidade. «Stewardship can be viewed as an ethically informed or "good" form of governance», Saltman (2000).

Governança e desempenho Para que a avaliação do desempenho contribua de forma acreditável e eficaz à liderança esclarecida (nessas três dimensões), é preciso que os diversos tomadores de decisões possam construir um julgamento sobre as decisões tomadas, por um lado, e por outro sobre as decisões a serem tomadas, levando em conta a complexidade das organizações de saúde.

Interpretação Por si só, nenhum indicador é suficiente para revelar os problemas ou a qualidade dos processos sanitários nas suas complexidades e dinâmicas. Para interpretar as informações fornecidas pelo sistema de avaliação do desempenho, é preciso analisar as configurações de indicadores que refletem os processos subjacentes.

Interpretação dos indicadores AMBIENTE / CONTEXTO Espaço social estruturado Fatores antecedentes Conseqüências Processo Recursos/Tecnologia Coordenação Qualidade da atenção Complicações Responsabilização dos pacientes Complicações Reinternação Satisfação dos pacientes Produtividade Eficiência Indicador Duração Média da Internação - DMI Causado por Efeitos sobre INDICADORES CORRELATOS Taxa de complicações [Produção/Qualidade] Taxa de reinternações [Produção/Qualidade] Taxa de mortalidade [Realização das metas / Eficácia] Satisfação dos pacientes [Realização das metas / Satisfação] Nível de coordenação [Produção/Qualidade] -Recursos; custos hospitalares per capita [adaptação]

Exemplo de vínculos: Indicadores - Prazo de internação; Dimensão - Produção; Sub-dimensão – Produtividade. Efeito de: Recursos/Tecnologia Coordenação Qualidade dos cuidados Complicações Responsabilização dos pacientes Causa de: Reinternação Satisfação dos pacientes Produtividade Eficiência Indicadores conexos: Taxa de complicações [Produção/Qualidade] Taxa de reinternações [Produção/Qualidade] Taxa de mortalidade [Atingir metas/Eficácia] Satisfação dos pacientes [Atingir metas/Satisfação] Nível de coordenação [Produção/Qualidade]

# enfermeiros/médicos na urgência /emergência por 10.000 habitantes Adaptação Função no modelo integrador/ Dimensão do desempenho Sub-dimensão do desempenho Definição Adaptação Aquisição de recursos Capacidade de adquirir recursos às necessidades da população Até que ponto os recursos e a estruturação do sistema se ajustam às necessidades da população. Mobilização da comunidade Abrangência e intensidade do capital social do sistema, do suporte e do apoio que recebe. # enfermeiros/médicos na urgência /emergência por 10.000 habitantes

Adaptação Indicador do NHS serviço de ambulâncias: Inovação e transformação Capacidade do sistema de inovar, se transformar e se adaptar ao ambiente, às forças externas afetando o sistema (novas tecnologias, globalização, envelhecimento…) Atrair clientes Capacidade de manter uma presença de mercado atraindo a clientela (situação de concorrência favorável) Indicador do NHS serviço de ambulâncias: “Levar os cuidados ao paciente”

Grau de absenteísmo dos funcionários na urgência/emergência Manter valores Função no modelo integrador/ Dimensão do desempenho Sub-dimensão do desempenho Definição Manter valores Consenso sobre os valores do sistema - respeito da dignidade - segurança - serviço público - saúde Consenso sobre as maneiras de ser e agir, reconhecidas como ideais. Sistema comum de referências que permite aos atores cooperar para realizar de forma eficiente o projeto coletivo no qual estão envolvidos. Clima organizacional [Tradução] « uma vasta categoria de variáveis, organizacionais mais do que psicológicas, que descrevem o contexto organizacional das ações dos indivíduos. Essas variáveis organizacionais incluem as práticas interpessoais (o clima social) e os significados estabelecidos com intersubjetividade, que resultam de processos organizacionais lógicos. » (Glick 1988) Grau de absenteísmo dos funcionários na urgência/emergência

Número de reinternações após alta da emergência Produção Função no modelo integrador/Dimensão do desempenho Sub-dimensão do desempenho Definição Produção Produtividade Otimização da produção em função dos recursos Qualidade Ver a figura 4 Conjunto de atributos do processo que favorece o melhor resultado possível tal como definido com relação aos conhecimentos, à tecnologia, às expectativas e às normas sociais. A qualidade é definida pela correspondência do processo de cuidados com as normas profissionais, de consumo e sociais, em várias dimensões do processo. Volume de cuidados e de serviços Coordenação da produção Conjunto dos acordos formais que permitem um encadeamento lógico das partes de um todo para um determinado fim. Número de reinternações após alta da emergência % dos enfartes agudos do miocárdio recebendo tratamento (trombólise) nos 60 minutos após a chamada de emergência

Número de queixas envolvendo os serviços de urgência/emergência Atingir metas Função no modelo integrador/ Dimensão do desempenho Sub-dimensão do desempenho Definição Atingir metas Satisfação global da população Nível de avaliação da população com relação ao sistema. Eficiência Resultados de saúde atribuíveis aos serviços do sistema. Resultados de saúde em função dos valores investidos Eqüidade Responsabilidade coletiva de solidariedade para distribuir de forma justa (em função das necessidades) os serviços de saúde/a saúde entre os indivíduos, os grupos, as regiões, etc. Número de queixas envolvendo os serviços de urgência/emergência

A decisão estratégica : Utilizar a criação das redes regionais de serviços de saúde para concretizar todo o potencial da regionalização cooperativa e solidária.

Promover uma mudança profunda Monitorar e apoiar o progresso Instaurar um sentimento de urgência Nosso desafio: Promover uma mudança profunda Institucionalizar o novo modelo Precisar a visão Mobilizar os apoios para o processo de mudança Subsidiar os atores para avançar Adaptado de Kotter, 1997

Promover uma mudança profunda Monitorar e apoiar o progresso Instaurar um sentimento de urgência Nosso desafio: Promover uma mudança profunda Institucionalizar o novo modelo Precisar a visão Mobilizar os apoios para o processo de mudança Subsidiar os atores para avançar Adaptado de Kotter, 1997

A abordagem da organização em rede A noção de « rede »: É um sistema que é constituído de um conjunto de nós (entidades: pessoas, grupos, organização …) e de ligação (de natureza estrutural) entre os nós, cada um dos nós tem características específicas (contribuições que são específicas e com um valor agregado) e cada um dos ligação implica a presença de fluxo (troca de serviços, bens, informações ) e de relações específicas entre cada um dos parceiros.

A avaliação do desempenho do sistema de saúde Fazer uma avaliação global e integrada do sistema (perspectiva sistêmica). Fazer com que possam ser comparadas, seguindo a mesma metodologia: As redes locais entre si e em relação à rede regional, em termos globais e segundo os contínuos específicos; A região em relação às outras regiões e ao estado.

A avaliação do desempenho do sistema de saúde Desenvolver a apropriação e a mobilização em favor de uma melhoria contínua em todos os patamares. Contribuir para a evolução das práticas de gestão da responsabilidade.

Monitoramento e Avaliação: estratégias-chaves Sistema de indicadores permitindo avaliar o desempenho numa perspectiva sistêmica. Conjunto de indicadores analisados visando a documentar as limitações e os avanços, numa ótica de melhoria contínua. Institucionalização da Avaliação.

Região Entorno Norte/Nordeste

Região E. Norte/Nordeste

Região E. Norte/Nordeste

Região Entorno Norte/Nordeste

Região Pireneus

Região Pireneus

Região Pireneus

Região Pireneus

Região Entorno Sul

Região Entorno Sul

Região Entorno Sul

Região Entorno Sul

Cronograma da Cooperação Goiás - Quebec Tarefa Operador Responsável Data limite Objetivos da avaliação Que? Sistema regional de atenção às urgências Para quem? Gestores (3 níveis); conselhos de saúde estadual e municipais Para que? melhoria continua do desempenho BR 29/09/06 Revisão da literatura (Pré-seleção dos indicadores) GRIS 31/12/06 Validação dos indicadores (disponibilidade, pertinência, confiabilidade) 28/02/07 Seleção final dos indicadores & Estabelecimento das normas (Missão em Quebec) 09/03/07

Cronograma da Cooperação Goiás - Quebec Tarefa Operador Responsável Data limite Coleta dos dados BR 01/06/07 Relatório preliminar Tratamento estatístico Identificação dos desvios GRIS Identificação das zonas de melhoria e estratégias de ações Processo de capacitação (Missão em Goiás) “uso das ferramentas eletrônicas e metodológicas” 13/07/07 Relatório final 31/09/07 Difusão dos resultados 28/02/08 Artigo cientifico GRIS & BR

BIBLIOGRAFIA CHAMPAGNE, F. (2003). Defining a model of hospital performance assessment for European hospitals, Barcelone, WHO regional office for Europe. CHAMPAGNE, F. CONTANDRIOPOULOS, A.P., PICOT-TOUCHÉ J., BÉLAND, F., NGUYEN, H. (2004). « Un cadre d’Évaluation de la performance des systèmes de services de santé » : Le modèle EGIPSS. Montréal, GRIS Université de Montréal, Rapport R05-05, (www.gris.umontréal.ca). CONTANDRIOPOULOS D. et Al. (2005) L’hôpital en restructuration, regards croisés sur la France et le Québec. Montréal: Les presses de l’Université de Montréal. CONTANDRIOPOULOS AP; Souteyrand, Y L’hôpital stratège. Paris :John Libbey Eurotexte

BIBLIOGRAFIA KOTTER, John P.; tradução Follow UP. Traduções e Assessoria de Informática. - Liderando Mudança. 13ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 1997 – 13ª. reimpressão. 198 p. LE CONSEIL de la santé et du bien-être de Québec. Pesquisa e redação de Marie-Alexandra Fortin; Jean Rousseau; e Lionel Robert. Por uma avaliação global e integrada do sistema quebequense de serviços de saúde e serviços sociais. Adotado pelo Conselho da Saúde e do Bem-estar, na sessão ordinária de 18 e 19 de novembro de 2004. SICOTTE, C., CHAMPAGNE, F., CONTANDRIOPOULOS, A.C., BARNSLEY, J., BÉLAND, F., LEGGAT S.G., DENIS, J.L., BILODEAU, H., LANGLEY, A., BRÉMOND, M., BAKER, G.R. (1998). «A conceptual framework analysis of health care organizations performance», Health services management research, n°11.

Muito obrigado! Fausto Jaime faustojaime@gmail.com