Caso Clínico: Refluxo gastroesofágico Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe Milanez Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcão www.paulomargotto.com.br 13/02/2008

Identificação: SCTDP, 1 mês e 15 dias, peso 5 kg Natural e residente de Ceilândia QP: “Convulsões desde os 10 primeiros dias de vida”

HDA: Mãe refere que criança iniciou episódios de vômitos de conteúdo lácteo e regurgitações freqüentes não relacionados a alimentação. Sugava bem seio materno. No 10º dia de vida começou a apresentar episódios de hipertonia e desvio conjugado do olhar, seguidos de apnéia, cianose e hipotonia com duração de 1 minuto. Apresentou 5 episódios com intervalos de 5 a 10 dias entre eles durante o período. Todas as crises convulsivas são precedidas de náuseas e vômitos. Procurou atendimento médico sendo liberado após 24hs de observação. Como mantinha vômitos por 2 episódios ao dia e crises convulsivas periódicas voltou a procurar atendimento onde realizou Rx de crânio, que evidenciou microcalcificações difusas. Durante internação manteve episódios de vômitos e crises convulsivas predominantemente durante período noturno (não presenciadas pela equipe médica).

Revisão de sistemas: NDN Antecedentes: -Mãe G3-P3-A0. Teve diagnóstico de toxoplasmose durante o 6º mês de gestação (IgG pos para toxo no final do 3ºtrim.). Fez uso regular de espiromicina. Teve vários episódios de ITU, e, apresentou perda de líquido e ameaça de aborto. -Nascido a termo, de parto cesáreo com 2925g, tendo feito aspiração de mecônio. Apgar 8-9. Recebeu alta no 3º dia de vida. -Pais não consangüíneos. -Tia materna e primo materno têm convulsões. -Alimentação: Leite Materno Exclusivo.

Exame Físico: Bom estado geral, consciente, ativo, afebril, eupneico, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Ap. Resp.: MVF sem ruídos adventícios. (FR: 52irpm) Ap. Card.: BNF, RCR2T, sem sopros. (FC: 132bpm) Abdome: semi-globoso, flácido, RHA+, indolor a palpação, sem tumorações palpadas. Fígado a 2 cm do RCD. Baço impalpável. Extremidades: Sem edemas. Perfusão preservada. SNC: Fontanela anterior normotensa, desenvolvimento adequado para a idade. Ativo e reativo. HD: Convulsão A/E (toxoplasmose congênita?) Síndrome de Sandifer?

10/01/08 Com 1,5 mês e 5kg foi internado na DIP do HRAS para investigação. Iniciou fenobarbital (3,2mg/kg/dia) + sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico

13/01/08 Outra crise convulsiva à noite relatada pela mãe, com cianose de lábios e extremidade de membros e desvio do olhar. Sonolência em seguida.

14/01/08 Fundoscopia mostrou papila, mácula, polo posterior e periferia sem alterações e sem sinais de toxoplasmose Outra crise convulsiva à noite (+/- 15 seg)

17/01/08 Mãe queixa-se de irritação e inquietação da criança. Não consegue sugar bem seio materno. Iniciado ranitidina + domperidona (Prova terapêutica)

20/01/08 Mãe observou 3 episódios de convulsões (23hs-02hs-05:30hs) com duração de segundos. Criança irritada após as crises.

23/01/08 Resultado de EEG: normal Nova sorologia para Toxo: IgM = 0,047 IgG = 4,9

24/01/08 Suspensa medicação para Toxo 28/01/08 Transferida da DIP para Ala-B agora com diagnóstico de paroxismo a/e, DRGE e epilepsia benigna. Em uso de fenobarbital, domperidona e ranitidina

01/02/08 EED evidenciou RGE Suspenso fenobarbital 02/02/08 Alta hospitalar após 24hs sem “convulsões”.

Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe Milanez DRGE Pediatria HRAS/2008 ESCS/FEPECS Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe Milanez

Refluxo gastroesofágico Conceito: fluxo retrógrado e repetido para o esôfago. É comum em crianças e geralmente tem evolução benigna. Caracterizado por regurgitações.

Uma das principais causas de consultas pediátricas aos gastroenterologistas. Outras causas recorrentes são dor abdominal e constipação intestinal. Tem geralmente boa evolução sem afetar o crescimento e o desenvolvimento da criança. No entanto nem sempre ele apresenta este tipo de evolução...

O refluxo quando patológico pode cursar com: Déficit de crescimento Irritabilidade (choros incoercíveis) Dor abdominal Hemorragias digestivas Pneumonias de repetição Broncoespasmo Complicações otorrinolaringológicas

Epidemiologia Apesar de predominar no sexo masculino a diferença entre os sexos não tem significância estatística. Estima-se que das crianças com este problema, apenas 2% necessitam investigação e apenas 0,4% de cirurgia.

Classificação do RGE Fisiológico: Mais comum nos 1ºs meses de vida. (Até os seis meses de idade). - Em crianças maiores e adultos pode ocorrer no período pós-prandial por relaxamento do EEI. - Não há repercussões clínicas significantes. - Há remissão espontânea na maioria dos casos até 1 a 2 anos de idade.

Classificação do RGE Patológico: Suspeita-se de DRGE quando os vômitos e regurgitações não melhoram após os 6 meses de vida. Não há resposta a medidas posturais e dietéticas Há repercussões clínicas como parada do crescimento ou sinais e sintomas sugestivos de esofagite.

Classificação do RGE Oculto: Manifestações respiratórias, otorrinolaringológicas ou sugestivas de esofagite (irritabilidade, choros incoercíveis) ocorrem na ausência de vômitos e regurgitações.

Classificação do RGE Primário: Resultado da disfunção da junção esofagogástrica. Secundário: Associado a condições específicas como estenose congênita do esôfago, distúrbios da deglutição, úlcera gástrica, alergia alimentar, atresia de esôfago etc

Fisiopatologia Barreira anti-refluxo: Esfíncter esofágico inferior (EEI), ângulo de His, o ligamento freno-esofágico, o diafragma crural e a roseta gástrica. Disfunção em qualquer dessas estruturas podem levar ao RGE.

Quadro clínico Sinais e sintomas específicos: Vômitos Regurgitação Eructação Ruminação Relacionados a esofagite: Dor Anemia Sangramentos

Quadro clínico Respiratórios: Pneumonias de repetição Broncoespasmo Otorrinolaringológicas: Laringites Otites Sinusites etc

Quadro clínico Síndrome de Sandifer: Associação da esofagite, anemia e postura típica da cabeça em resposta ao refluxo. Mais presente em crianças pequenas.

Diagnóstico Radiografia de esôfago, estômago e dudodeno (REED) – Mais utilizado. - Sensibilidade de 50 a 65% - 10 a 15% de resultados falso negativos - Outros procedimentos não são tão sensíveis e específicos.

Diagnóstico Manometria Cintilografia USG do esôfago Endoscopia digestiva alta e biópsia (esofagite) Monitoração do pH Teste de Bernstein Impedanciometria intraluminal

Diagnóstico diferencial Obstruções do trato digestivo alto Alergias alimentares (proteína do leite de vaca) Doenças infecciosas Úlcera péptica Doenças neurológicas etc

Tratamento Medidas dietéticas: Espessamento do leite Medidas posturais: Cabeceira elevada (30º) Postura ereta no período pós-prandial

Tratamento medicamentoso Reservado ao refluxo patológico Procinéticos (domperidona e metoclopramida) Redutores da acidez gástrica (antiácidos) Antagonistas dos receptores H2 da histamina (ranitidina, fomitidina e cimetidina) Bloqueadores dos canais de H (omeprazol)

Tratamento cirúrgico Técnica de Nissen Videolaparoscopia Reservado aos pacientes sem resposta ao tratamento clínico ou com condições ameaçadoras a vida.

Consultem também: Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Consultem também: Influência dos decúbitos dorsal e ventral na monitorização do pH esofágico em recém-nascidos de muito baixo peso Autor(es): Mezzacappa MAMS et al. Apresentação: Francisco Pedro G. de S. Ximenes, Germano Adelino Gallo, Paulo R. Margotto

Posição Prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos Autor(es): A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin, Thiago Lima e Paulo R. Margotto

Efeito do omeprazol no refluxo gastroesofágico ácido e acidez gástrica em recém-nascidos prematuros com refluxo ácido patológico Autor(es): Omari TI et al. Apresentação: Andréia Reis Pereira, Eliones Dantas Pinto e Paulo R. Margotto

Obrigado! Ponta JK, Brasília, DF