DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA Dra Edla Polsinelli Bedin Serviço de Gastro-Hepatologia

Doença Hepática Alcoólica Introdução 2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas alcoólicas morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de automóveis). Em 2003 : 44% dos óbitos por DHA No mundo: custo estimado do consumo nocivo /ano: 0,6% a 2% do PIB global (CISA =Centro de Informações de Saúde e álcool) *OMS **CEBRID (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas) / UNIFESP

24 milhões de pessoas no Brasil 15% da população mundial é dependente de álcool 24 milhões de pessoas no Brasil 980 mil em São Paulo 67.500 pessoas em São José do Rio Preto

Doença Hepática Alcoólica

Doença Hepática Alcoólica ALCOOLISMO Tolerância: estado de adaptação; o aumento na ingestão de álcool é necessário para produzir o efeito desejado Dependência Física: síndrome na retirada do álcool, que melhora com o álcool ou outras drogas Perda de controle: uma vez que inicia o consumo, não consegue controlar a quantidade Vício: medo de abstinência que leva à recidiva

Doença Hepática Alcoólica ALCOOLISMO questionários padronizados e validados CAGE – para abuso de álcool / screening AUDIT-C – para abuso e dependência do álcool CAGE 2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99% C = cut; A= annoyed; G=guilty; E=eye Já sentiu necessidade de cortar a bebida? Já se sentiu constrangido por críticas ao seu etilismo? Já se sentiu culpado por beber? Já bebeu pela manhã para sentir-se melhor? Pelo menos uma resposta positiva = indica problemas com o álcool com alta sensibilidade e especificidade 2 + = maioria alcoolista 4 + = 50% alcoolista

Doença Hepática Alcoólica ALCOOLISMO Questionário AUDIT-C / OMS 10 questões Identificação de etilistas “pesados” antes da dependência ≥ 8 H > 60 anos = + ≥ 4 M, adolescentes, H < 60 anos = + Sensibilidade 51 a 97% Especificidade 78 a 96% Pelo menos uma resposta positiva = indica alcoolismo ativo ou dependência 14 ou mais doses por semana = indica etilismo pesado ou dependência

Doença Hepática Alcoólica Lesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos Fígado e Álcool Doença Hepática Alcoólica Lesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos SNC Rins Coração Trato gastrointestinal Fígado “caloria vazia” Desnutrição Etanol Toxicidade Direta

Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Metabolismo Hepático do Álcool Fígado e Álcool Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Metabolismo Hepático do Álcool Ingestão Absorção Fluido extravascular Difusão Passiva Simples 75% Sangue 25% Oxidação ADH Metabolismo 90-95% Excreção 2-10%

Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Fígado e Álcool Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Metabolismo Hepático do Álcool no HEPATÓCITO Retículo endoplasmático CITOSOL HEPÁTICO MITOCONDRIA Etanol Aldeído Acético ADH MEOS NAD+ NADH NADPH NADP+ O2- Aldeído-oxidase Xantina-oxidase ALDH Acetato 10 a 15% 90 a 85% CYP2E1 Síntese de ácidos graxos

Efeitos do Aldeído acético na lesão hepática Forma complexos com proteínas Ativa complemento Estimula a formação de superóxido Aumenta a síntese de colágeno Aumenta a peroxidação lipídica Liga-se a membranas plasmáticas Lesa mitocôndrias Inibe o reparo nuclear Altera a função microtubular

Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Esteatose Síntese de ácidos graxos Síntese Dieta Ácidos graxos Tecido adiposo Oxidação Função mitocondrial alterada Esteatose Triglicérides  NADH X

Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Mecanismo da Peroxidação Lipídica Peroxidação lipídica Neutrófilos CYP2E1 Aldeído e xantina oxidase Fe Disfunção mitocondrial ESTEATOSE Depleção de antioxidantes (Vit. A, E) Células de Kupffer Fibrose Estresse oxidativo (O2-)

Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Mecanismos Imunes e Inflamatórios Etanol neoAg (?) Endotoxina Aumento da permeabilidade intestinal Peroxidação lipídica Aldeído Acético Fibrose Inflamação IL6 TNF TNF IL8

FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DHA: Diretos: Quantidade de álcool ingerida : H 40gr M 20gr / dia Continuidade tempo de ingesta : Hepatite alcoólica = 5 anos Cirrose Hepática = 10 anos Indiretos: Sexo feminino Desnutrição Associações: VHC, VHB, Ferro, obesidade Substâncias hepatotóxicas em bebidas alcoólicas Fator genético

Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Fígado e Álcool Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Fases da Doença Alcoólica Hepática Esteatose Saudável Hepatite 50 a 55% 10 a 35% 10 a 20% Cirrose

Lesões Hepáticas pelo Álcool ESTEATOSE após 3 a 7 dias de consumo etílico ASSINTOMATICA E REVERSÍVEL Macrovesicular Zona centro-lobular HEPATITE ALCOÓLICA: Evolui para cirrose até em 50% Histologia: balonização de hepatócitos necrose infiltrado inflamatório (neutrófilos) fibrose pericelular e perivenular CIRROSE HCC: 5 a 10% dos que têm CH

Progressão de esteatose alcoólica para fibrose e cirrose Fatores preditivos Manutenção do álcool / Quantidade ingerida Esteatose macro e microvesicular Megamitocôndria Gênero feminino Grau da esteatose na primeira biópsia Fibrose perivenular Giraud et all., Gastroenterol Clin Biol. 1998 Dec;22(12):997-1002 Teli MR et all.,Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet. 1995 Oct 14;346(8981):987-90

Dose do Álcool OMS: consumo aceitável: H: 3 doses/dia - 15 doses \ semana M: 2 doses/dia – 10 doses \ semana 1 dose = 8 a 13 gr de etanol Homens e mulheres não devem beber por pelo menos dois dias na semana.  Uma dose: 285 ml de cerveja 120 ml de vinho 30 ml de destilado (whisky, vodka, pinga). (CISA – Centro de Informações de Saúde e Álcool)

Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas Fígado e Álcool Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas Bebida Alcoólica Unidade (ml) Conteúdo de Etanol (g) Cachaça dose (50) garrafa (660) litro (1000) 17-20 220 340 Outros destilados (uísque, vodca, etc) Conhaque, Rum, Steinhager “Aperitivos” Campari, Martini, Vinho Taça 16-18 320 8 10 Cerveja copo (250) lata (350) 9 13 25 Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20

Quantidade \ dia = Dose (ml) x grau x 0,8 100 Graus de bebida: Cerveja 4 Vinho 12 Uísque 43 Conhaque 40 Rum 40 Pinga 46 Moyses & Minci Gastroenterologia e Hepatologia

Hepatite Alcoólica Sinais e Sintomas Fígado e Álcool Hepatite Alcoólica Sinais e Sintomas Anamnese + Exame Físico Leve Fadiga, anorexia, hepatomegalia Moderada a Grave Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre, ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica Associada a cirrose Subclínica Descompensação da hipertensão portal e insuficiência hepática

Hepatite Alcoólica Exames laboratoriais Fígado e Álcool Hepatite Alcoólica Exames laboratoriais de 17 pacientes internados na Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Base Exames laboratoriais AST/ALT > 2 AST ALT +- 400 UI/ L GGT VCM Leucocitose Imagem Hepática (USG, TC, RNM) Biópsia fev. 99/fev. 2000 Exame Média Variação AST (UI) 421 (18 – 4.500) ALT (UI) 174 (18 – 1.142) AST / ALT 2,4 – GGT (UI) 506,5 (62 – 1.739) FA (UI) 93 (26 – 213) ALB (g/dl) 3,5 (2,1 – 4,9) BIL (mg%) 7,5 (0,5 – 34,9) VCM (fl) 101 (93 – 108,3) Leuco (mm3) 9193 (3.800 – 22.200)

Doença Hepática Alcoólica Diagnóstico Laboratorial Fígado e Álcool Doença Hepática Alcoólica Diagnóstico Laboratorial Função discriminante de Madrey (FD) > 32 = mau prognóstico Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35% FD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BT Madrey et al. Gastroenterology, 1978

AASLD, Hepatology janeiro 2010

Tratamento Medicamentoso Fígado e Álcool Hepatite Alcoólica Tratamento Medicamentoso Corticóides: Prednisolona 40 mg E.V. / dia por 28 dias Pentoxifilina: 400 mg V.O. 3x/ dia por 28 dias Prednisona – 40 mg Kg dia – 4 semanas, retirara em duas sem Indic – encefalopatia, sem HAD, Infecção ou IRA

AASLD, Hepatology janeiro 2010

Cirrose Alcoólica Sinais, sintomas e achados laboratoriais Fígado e Álcool Cirrose Alcoólica Sinais, sintomas e achados laboratoriais Fadiga, anorexia, desnutrição Ascite, encefalopatia, icterícia hipertensão portal, Hepatomegalia ou fígado Coagulopatia, Alb , Bil , AST/ALT > 2 US - superfície irregular e nodular EDA – verizes, gastropatia hipertensiva

DAF – Hepatite alcoólica Diagnóstico Diferencial Fígado e Álcool DAF – Hepatite alcoólica Diagnóstico Diferencial Hepatites virais Drogas Esteatohepatite não alcoólica (superposição?) Obesidade Diabetes Síndrome metabólica By-pass gástrico Desnutrição

Comorbidades Associadas ao Etilismo Fígado e Álcool Comorbidades Associadas ao Etilismo Miocardiopatia alcoólica Miopatia Doença neurológica Korsakoff (defic B1 – tiamina) Disfunção cerebelar crônica Degeneração cerebelar alcoólica Neuropatia periférica Pancreatite crônica Desnutrição Osteopenia Keeffe EB, 1997

Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica Fígado e Álcool Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica Doenças comuns em cirróticos Miocardiopatia do cirrótico Hepatites por vírus VHC VHB Com hep virais - > Mortalidade e > risco de câncer Keeffe EB, 1997

Doença Hepática Alcoólica Diagnóstico Laboratorial Fígado e Álcool Doença Hepática Alcoólica Diagnóstico Laboratorial Marcadores de Consumo de Álcool Consumo recente Etanol no sangue (100 – 300 mg/%) Metanol no sangue Metabólito de serotonina na urina 5 hidroxi indol-acético Morgan MY, 1999

Diagnóstico Histológico Fígado e Álcool DAF – Biópsia Diagnóstico Histológico Esteatose 60-95% Balonização de hepatócitos 60-90% Corpúsculos acidófilos Corpúsculos de Mallory 70-75% Infiltrado neutrofílico (periportal 75%) 50-85% Fibrose perivenular 50-75% Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin Liver Dis, 1993

Importantes para o Prognóstico: Severidade da inflamação Alterações colestáticas Pior Prognóstico

Doença Hepática Alcoólica Fígado e Álcool Doença Hepática Alcoólica Tratamento Abuso de Álcool Fígado aumentado  VCM;  AST > ALT; GT ou FA esteatose Cirrose hepática e suas complicações Febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa  Leuco; AST > 2x ALT (hepatite alcoólica) Abstenção Tto medicamentoso Suporte Transplante de fígado Melhora Seguimento Biópsia do fígado Piora ou sem resolução Melhora e programa de reabilitação Hepatite alcoólica grave Outras doenças do fígado

Doença Hepática Alcoólica Tratamento da hepatite alcoólica Fígado e Álcool Doença Hepática Alcoólica Tratamento da hepatite alcoólica Abstenção do álcool Investigar fatores precipitantes Prevenir abstinência alcoólica aguda Clordiazepóxido Suporte nutricional e Multivitamínicos Vit B (Piridoxina, Tiamina) C, A, K, Folato, K, Mg, Proteína Tratar as complicações ascite e encefalopatia, HDA

Indicação para Transplante de Fígado Fígado e Álcool Cirrose Alcoólica Indicação para Transplante de Fígado Aumento da sobrevida Favorece a melhor qualidade de vida Melhora parâmetros fisiopatológicos importantes Requer abstenção > 6 meses Sobrevida: 60% em 7 anos Charithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000

Fígado e Álcool Após o transplante Antes do transplante

Tenham um Bom Dia!