Micoses Pulmonares Dr Marco Russo

Introdução Fungos de micoses endêmicas patogênicos pela capacidade de gerar doença invasiva envolvimento de diferentes vísceras imunocompetentes característica biológica: dimorfismo termo-dependente na natureza (250C): estruturas filamentosas, organizadas em micélios no hospedeiro humano (360C): estruturas leveduriformes

Introdução Fungos dimórficos envolvidos em micoses profundas: Paracoccidiodes brasiliensis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis* Coccidioides immitis Penicillium manerffei* * não estão presentes no Brasil Obs: Cryptoccocus neoformans (variedade gattii) não é dimórfico, mas causa micose profunda

Introdução Micoses oportunísticas acometem imunocomprometidos seus agentes têm distribuição universal invasão por diferentes portas de entrada Principais: candidíase, criptococose, aspergilose e mucormicose Pneumocystis carinii: fungo oportunista mais freqüentemente associado à pneumonia em portadores de AIDS

Paracoccidioidomicose Paracoccidioides brasiliensis distribuição restrita à América Latina Brasil: áreas rurais de regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste o fungo já foi isolado no solo e restos de vegetais; atividades agrícolas facilitam contato e infecção estima-se infecção de 10% da população brasileira a via respiratória é a porta de entrada de maior importância epidemiológica

Paracoccidioidomicose Infecção complexo primário pulmonar disseminação linfática e hematogênica mucosas do trato digestivo alto (mucosa oral, língua, palatos, hipofaringe), mucosas do trato respiratório alto (laringe e traquéia), pele, linfonodos, fígado, baço, adrenal, mucosas de alças intestinais, ossos, sistema nervoso central, articulações. Obs: não é considerada doença contagiosa

Paracoccidioidomicose Formas Clínicas Forma aguda, sub-aguda ou tipo juvenil: da infância até 30 anos de idade envolvimento do sistema retículo-endotelial (adenomegalia generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia e, eventualmente, acometimento de medula óssea com pancitopenia) envolvimento pulmonar é raro sintomas: febre e emagrecimento

Paracoccidioidomicose Formas Clínicas Forma crônica ou do adulto 90% dos casos envolvimento pulmonar sítios extra-pulmonares mais comuns: lesões de mucosas de tratos respiratório e digestivo altos, lesões de pele e adenomegalias emagrecimento quando há lesões do trato digestivo alto por redução da ingesta alimentar

1) Paracoccidioides brasiliensis 2) Lesões de mucosa oral por paracoccidioidomicose 3) Lesões gengivais por pacaroccidioidomicose 1 2 3

Paracoccidioidomicose Quadro Clínico tosse crônica com expectoração dispnéia progressiva (lenta) odinofagia e rouquidão (mucosite) exame físico: mucosites, adenomegalias e lesões de pele; visceromegalias; semiologia pulmonar costuma ser pobre Portanto: os sinais e sintomas não são patognomônicos

Paracoccidioidomicose Radiologia lesões habitualmente bilaterais e simétricas acometimento mais freqüente dos campos médios pulmonares bases são geralmente poupadas diferentes padrões são descritos, podendo haver predomínio micronodular, nodular, intersticial, alveolar, cavitário ou fibrótico acometimento pleural é muito raro

Paracoccidioidomicose Diagnóstico visualização do agente em material biológico: exame direto e cultura: raspado de lesões de pele ou mucosa, escarro ou aspirado de linfonodos exame anátomo-patológico de peça cirúrgica: coloração pela Metanamina de Prata (Gomori-Grocott) diagnóstico sorológico limitado: imunodifusão radial dupla em gel de agarose é usada para acompanhamento

Paracoccidioidomicose Evolução Espirometria: distúrbio ventilatório obstrutivo, com evolução para misto a grande maioria dos casos se resolve com fibrose pulmonar Tratamento Sulfas: sulfadiazina, SMX-TMP Imidazólicos: cetoconazol, itraconazol Anfotericina B: formas graves

Paracoccidioidomicose Critérios de “cura aparente” a. melhora clínica: melhora ou resolução dos sinais e sintomas; contemplar casos de seqüela em que a resolução total do processo não será possível, ocorrendo apenas estabilização funcional do órgão acometido; negativação das culturas e pesquisa direta do agente etiológico nos fluidos biológicos dos sítios de acometimento pela micose; negativação (ou estabilização em baixos títulos) das provas sorológicas: este critério nos dá segurança de que houve diminuição significativa na população de fungos nos tecidos do hospedeiro;

Aspergilose pulmonar O gênero Aspergillus encontrado no solo, água e ar coloniza com grande freqüência o trato respiratório de indivíduos normais surtos de infecção invasiva pulmonar em pacientes de risco, quando há aumento do número de propágulos aéreos no homem: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus

1 2 3 1 e 2) Aspergillus fumigatus 3) Morfologia esquemática do Aspergillus fumigatus

Aspergilose pulmonar As formas de Aspergilose pulmonar Pacientes atópicos: quadros de sinusite alérgica e asma (ABPA). Pacientes com alterações crônicas, secundárias a doenças infecciosas ou degenerativas: colonização de cavidades (bola fúngica). pacientes neutropênicos e usuários de CEs em altas doses podem apresentar formas invasivas de aspergilose, evoluindo com insuficiência respiratória em curto período de tempo, evolução para sinusite, abscesso cerebral e fungemia.

Aspergilose pulmonar Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) asmáticos com febre e expectoração de tampões mucosos de micelas radiograma de tórax: atelectasias segmentares ou sub-segmentares, infiltrados pulmonares TC tórax: bronquiectasias e, em estágios muito avançados, fibrose

1 2 3 Grupamentos de hifas de Aspergillus corados por: 1) Gomori-Grocot (Metanamina de prata) 2) Método histoquímico - H&E 3) Método histoquímico - PAS

Aspergilose pulmonar Aspergilose Broncopulmonar Alérgica critérios maiores: (pelo menos 6) asma infiltrados pulmonares migratórios bronquiectasias proximais alta taxa de eosinófilos no sangue valor da IgE acima de 1000ng/mL IgE e IgG específicas contra o A. fumigatus precipitinas contra antígeno de A. fumigatus resposta cutânea imediata

Aspergilose pulmonar Aspergilose Broncopulmonar Alérgica critérios menores: presença de tampões de muco no escarro expectoração hemoptoica elevada taxa de eosinófilos no escarro impactação mucóide reação cutânea tardia presença de Aspergillus no escarro

Aspergilose pulmonar Aspergilose Broncopulmonar Alérgica estádios e tratamento: agudo CE oral exacerbação por até remissão 6 meses dependente de corticóide: CE contínuo fibrótico: CEs têm pouca resposta

Aspergilose pulmonar Aspergiloma pulmonar (bola fúngica) lesões cavitárias pulmonares com colonização fúngica (Aspergillus spp) escavações secundárias à tuberculose, sarcoidose, bronquiectasias, fibrose cística, cistos broncogênicos e enfisema composição do aspergiloma: hifas viáveis e mortas de Aspergillus spp, sangue, muco e restos celulares (células inflamatórias) infecção localizada, sem sintomas sistêmicos

Aspergilose pulmonar Aspergiloma pulmonar (bola fúngica) em geral assintomática febre baixa, tosse crônica, perda de peso hemoptoicos e hemoptise podem ocorrer e são graves, podendo levar à morte tratamento: cirurgia para ressecção total da lesão cavernostomia: para pacientes graves Itraconazol (meses): resposta variável

1 2 3 1) Aspergiloma ocupando parte de grande escavação pulmonar 2 e 3) Aspergiloma ocupando toda escavação pulmonar

Aspergilose pulmonar Aspergilose pulmonar invasiva situação clínica mais freqüente: neutropênico (>10d) com febre persistente (Atb), dor pleurítica e tosse hemoptoicos ou hemoptise: infreqüentes, mas graves TCAR tórax: nódulos pulmonares Obs: usuários de CEs podem ter evolução insidiosa

Extensa área de infarto pulmonar em Aspergilose Pulmonar Invasiva

Aspergilose pulmonar Aspergilose pulmonar invasiva diagnóstico: biópsia pulmonar e visualização do fungo, com cultura positiva Aspergillus spp em escarro ou LBA de paciente neutropênico febril (RARO) pesquisa positiva de antígenos circulantes de Aspergillus spp em neutropênico febril sem tratamento há rápida progressão para falência respiratória

Aspergilose pulmonar Aspergilose pulmonar invasiva tratamento: Anfotericina B am altas doses, até melhora clínica e radiológica má resposta ou toxicidade renal: formulações lipídicas consolidação: Itraconazol Obs: alternativa recente: acetato de caspofungina

Criptococose pulmonar Epidemiologia fungo encapsulado C. neoformans encontrado em árvores, habitat de aves e alguns ambientes urbanos infecção por via inalatória disseminação hematogênica instala-se no SNC: principal alvo início insidioso, exceto em portadores de deficiências da imunidade celular

Criptococcus neoformans

Criptococose pulmonar Quadro Clínico e radiológico – imunocompetentes raro em imunocompetentes, em geral a doença é assintomática eventualmente ocorre pouca febre, tosse seca, emagrecimento, hemoptise e dor pleural radiograma de tórax: nódulos pulmonares, infiltrados intersticial e alveolar, e raramente, cavitações

Criptococose pulmonar Quadro Clínico e radiológico - imunocomprometidos curso rápido, podendo evoluir para insuficiência respiratória doença muito sintomática: febre, tosse, dispnéia, perda de peso e dor pleurítica radiograma de tórax: comprometimento difuso de ambos os pulmões meningoencefalite é a principal complicação, devendo sempre ser investigada

Criptococose pulmonar Meningoencefalite início insidioso febre, cefaléia, letargia, alteração de personalidade ou memória geralmente sem presença de sinais localizatórios pode ocorrer comprometimento de pares cranianos e evolução para o coma em imunocomprometidos a deterioração é mais rápida

Criptococose pulmonar Diagnóstico exame à fresco, com auxílio de tinta da China (ou Índia) cultura imunodiagnóstico exame histopatológico (biópsia) identificação de leveduras no LCR pode ser feita com a tinta da China ou teste de aglutinação do látex (sensibilidade 95%)

Criptococose pulmonar Tratamento imunocompetente: na ausência de manifestações respiratórias e de focos extra-pulmonares, pode-se apenas optar por acompanhamento clínico do paciente. demais: cetoconazol, itraconazol, fluconazol, Anfotericina B

Histoplasmose pulmonar Epidemiologia H. capsulatum variante capsulatum encontrado no solo, sob alta umidade áreas habitadas por morcegos ou aves Formas Clínicas infecção assintomática Histoplasmose aguda Histoplasmose disseminada Histoplasmose pulmonar crônica

Histoplasma capsulatum (variante capsulatum)

Histoplasmose pulmonar Formas Clínicas infecção assintomática imunocompetentes, áreas endêmicas geralmente não é identificada Histoplasmose aguda quadro gripal: febre, calafrios, mialgia, cefaléia e anorexia evolução: tosse seca, dor torácica e dispnéia regride espontaneamente em semanas

Histoplasmose pulmonar Formas Clínicas Histoplasmose disseminada foco extra-pulmonar em imunocomprometidos quadros graves acometimentos de vários órgãos febre, emagrecimento, tosse e dispnéia sintomas dos órgãos acometidos pode ocorrer em crianças e maiores de 55 anos imunocompetentes

Histoplasmose pulmonar Formas Clínicas Histoplasmose pulmonar crônica indivíduos com doença pulmonar crônica, como DPOC ou bronquiectasia infecção brônquica crônica e recidivante tosse produtiva, hemoptise, febre e dispnéia piora funcional progressiva

Histoplasmose pulmonar Diagnóstico exame direto: fragmentos de biópsias corados por Giemsa, Wright ou prata metanamina (Gomori- Grocott) cultura: tecidos, sangue ou materiais biológicos histopatologia: biópsias corados pela metanamina de prata (Gomori-Grocott) sorologia: imunodifusão dupla e FC pesquisa de Ag por radioimunoensaio teste cutâneo de histoplasmina

Histoplasmose pulmonar Tratamento na infecção assintomática o tratamento específico só é indicado em pacientes imunocomprometidos para se evitar a progressão da doença demais: Anfotericina B, cetoconazol, itraconazol