Apnéia Neonatal Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília 2013 Apresentação: Fabiana L. Santos Orientadora: Fabiana Márcia de Alcântara Morais www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de janeiro de 2013

Apnéia Problema de alta relevância e frequente nas unidades de terapia neonatais (UTIN) Acomete recém-nascidos (RN) prematuros Mais frequente: Prematuro extremo Muito baixo peso ao nascer

Apnéia Definição: Variável Pausa respiratória com duração > ou = a 20 segundos ou, idependente do tempo de duração, se acompanhada por bradicardia e/ ou diminuição da saturação de oxigênio (SpO2) As apnéias prolongadas: repercussões hemoddinâmicas imediatas, diminuição da perfusão e da oxigenação cerebral, Impacto negativo no prognóstico do neurodesenvolvimento.

Apnéia Na maioria das vezes a apnéia é autolimitada (cessam quando IGPC 36-40 sem); É considerada distúrbio do desenvolvimento Reflete imaturidade fisiológica do controle respiratório; Pode ser desencadeada ou exacerbada por diversas doenças no período neonatal; Apnéia em RNT é sempre secundária a patologia de base.

Apnéia Central: Obstrutiva: Mista: Ausência de movimentos respiratórios e, consequentemente, de fluxo de ar nas vias aéreas; Obstrutiva: Ausência de fluxo de ar nas vias aéreas na vigência de movimentos respiratórios; Mista: Ocorre episódio de apnéia central, seguido por um obstrutivo, ou obstrutivo seguido de apnéia central.

Incidência A incidência e severidade são inversamente proporcionais á idade gestacional: 84% RNPT com peso < 1000g 50% dos RNPT entre 1000-1500g 25% do RNPT entre 1500- 2500g Início: do 2º ao 7º dia

Retardo na propagação do estímulo nervoso Fisiopatologia Imaturidade do SNC: Resposta atenuada ao CO2: Menor sensibilidade dos quimioreceptores Feto- ambiente pouco oxigenado- altera resposta dos quimioreceptores (atraso no início da respiração espontânea) Resposta paradoxal a hipoxemia Hipoxemia deprime a respiração - Menor número de sinapses neuronais; - Arborização dendrítica escassa; - Mielinização incompleta Retardo na propagação do estímulo nervoso

Fisiopatologia Adenosina Metilxantinas Hipóxia Liberação de neurotransmissores Inibição do centro respiratório Adenosina Metilxantinas A ligação da adenosina ao seu receptor pode estar envolvida com a liberação do GABA e inibir a respiração, levando a apnéia.

Fisiopatologia Sono: Anatomia: Prematuro- 80% do tempo/ termo- 50% No sono REM há irregularidades no padrão respiratório: tônus muscular intercostal atividade diafragmática Anatomia: Vias aéreas finas – colabamento Maior complacência da caixa torácica Fibras diafragmáticas mais sensíveis à fadiga Incoordenação motora

Causas Oxigenação deficiente: Infecções: DMH PNM Atelectasia DBP PCA Anemia Hipovolemia Infecções: Sepse Meningite Enterocolite necrosante Distúbios metabólicos e hidroeletrolíticos: Hipoglicemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hipo e hipernatremia EIM Condições neurológicas: Encefalopatia hipóxico- isquemica Hemorragia intracraniana Malformações cerebrais Encefalopatia bilirrubínica Doenças neuromusculares convulsões

Causas RGE: Instabilidade térmica: Drogas: Pós- anestésico: Controversa- estudos divergentes Apnéia  refluxo ??? Instabilidade térmica: Hipotermia Hipertermia Drogas: Uso materno Opióides RN: Depressores do centro respiratório Pós- anestésico: 12-37% dos prematuros 12h seguintes a cirurgia Anestésicos inalatórios Reduz tônus muscular Altera resposta ventilatória à hipercapnia e hipóxia Pós- imunização: Risco 25x maior (resposta inflamatória) Anemia: Associação conflitante Estudo recente: Transfusão: freq. apnéia

Diagnóstico RNT: sempre investigar RNPT: investigar quando ocorrem 2 ou mais episódios em 24h Classificação (central, obstrutiva, mista) Polissonografia: registro dos movimentos torácicos e abdominais e do fluxo de ar nas vias aéreas superiores

Diagnóstico Etiologia: Dependendo da hipótese diagnóstica: Anamnese materna Exame clínico detalhado Condições ambientais: posicionamento Dependendo da hipótese diagnóstica: Radiografia de tórax Hemograma e PCR Eletrólitos e bilirrubinas Glicemia Gasometria Ecografia transfontanelar Ecocardiograma Hemocultura e análise do LCR Eletroencefalograma

Tratamento Medidas gerais: Tratamento da causa subjacente Manter saturação entre 88- 92% Hipóxia adenosina Posicionamento: Corrigir posição cervical (evitar hiperextensão e flexão) Posição prona Melhora sincronia toraco-abdominal, estabiliza a parede torácica, melhora a função do diafragma, aumenta a oxigenação e ventilação, aumenta o tempo de sono não REM e reduz o nº de apnéias e de episódios hipóxicos intermitentes.

Tratamento Medidas gerais: Evitar aspirações vigorosas da orofaringe Manter a temperatura ambiente em zona térmica neutra Correção da anemia Nutrição adequada

Tratamento Metilxantinas: Estimula o centro respiratório sensibilidade dos quimioreceptores ao CO2 - Inibe a adenosina - Inibe a fosfodiesterase ( os níveis de AMPc, estimulando o centro respiratório Melhora a contratilidade diafragmática Prevenção de apnéia nos RN com peso < 1500g Suspensa com IGPC de 34 sem ou 7 dias após o último episódio de apnéia (Se IGPC > 34s)

Tratamento Metilxantinas Aminofilina Ataque:4- 6 mg EV em 30 min Manutenção: 1,5- 3 mg EV ou VO a cada 8-12h Efeitos adversos: Taquicardia e arritmia Intolerância alimentar, vômitos, distensão abdominal Irritabilidade, tremores, convulsões Hiperglicemia SE : + furosemida e/ou dexametasona  calcificações renais Aumenta RGE ( relaxa o EEI) Aumento do débito cardíaco Redução do fluxo sanguíneo cerebral ( por provável redução da PaCO2)

Tratamento Cafeína: Citrato de cafeína: ataque- 20 mg/Kg VO manutenção – 5 mg/Kg 1x/dia Cafeína anidra: ataque – 10 mg/ Kg VO manutenção – 2,5 mg/Kg 1x/dia Aumenta o consumo de oxigênio, antagonista não seletivo dos receptores inibitórios de adenosina (A1) e bloqueiam os receptores A2A do GABA, podendo alterar o desenvolvimento cerebral.

Tratamento Cafeína: É mais segura, tem maior margem terapêutica e maior vida média Avaliação a longo prazo – benefícios (CPAP Trial): Redução da necessidade de tratamento clínico e cirúrgico do PCA Redução do tempo de VM e do uso de oxigênio Redução da incidência de DBP Redução do risco de morte ou sequelas Redução do risco de paralisia cerebral Redução da incidência de atraso cognitivo

Tratamento Doxapram: Uso restrito Estimulante respiratório- atua a nível central e periférico. Usado se: Falha do CPAP Falha das metilxantinas Efeitos colaterais: hiperatividade, tremores, convulsões, hiperglicemia, hipertensão, arritmia e disfunção hepática. Faltam evidências de segurança para seu uso.

Tratamento Suporte ventilatório: CPAP nasal: Mantém permeabilidade das VAS, regulariza o ritmo respiratório, estabiliza a caixa torácica e aumenta a capacidade residual funcional. Indicado nas apnéias obstrutivas e mistas Geralmente pressões entre 3 – 5 cmH20 são suficientes

Tratamento Suporte ventilatório: Ventilação mecânica: Indicada quando todas as medidas anteriores falharam Usar parâmetros mínimos com o objetivo de diminuir o risco de displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade.

Consultem:Dr. Paulo R. Margotto Apnéia da prematuridade Adriana Kawaguchi, Nilcéia Peclat, Paulo R. Margotto            APNÉIA NO RECÉM-NASCIDO A TERMO No RN a termo a apnéia pode ser a única manifestação de uma convulsão. Tramonte e Goodkin relataram um caso de um RN a termo com 3,9kg, filho de mãe de 36 anos, G III P II, produto de uma gestação não complicada e parto normal induzido por Misoprostol e Ocitocina. O Apgar foi de 9 (1o) e 9 (5o) minutos. Eritromicina e Vitamina K foram administradas rapidamente após o parto. Dentro das primeiras seis horas de vida, foram observados recorrentes períodos de apnéia de 20 a 165 segundos de duração. Oximetria de pulso demonstrou saturação de O2 a nível de 50% durante o período de apnéia. Nenhuma mudança na freqüência cardíaca foi observada durante estes eventos. Não foi notado nenhum movimento sugerindo convulsões focais ou multifocais tônicas, clônicas, mioclônicas ou súbitas. Nenhum movimento ocular consistente foi apreciado.Durante estes eventos, recebeu O2. O RN foi submetido à monitorização contínua no leito com EEG, havendo demonstração de numerosas convulsões eletroencefalográficas, emanando predominantemente da região centro-temporal direito, caracterizado por rápida atividade alfa, evoluindo com ondas periódicas e atividade de ondas lentas seguidas por atividade delta rítmica. A convulsão mais longa registrada durou 205 segundos.Cada convulsão no EEG era acompanhada por manifestações clínicas de apnéia e diminuição da saturação de O2. Nenhuma atividade clínica convulsiva foi notada durante a observação direta dos autores e sob revisão do vídeo. Não houve alteração da freqüência cardíaca. Os episódios de apnéia e dessaturação foram acompanhados por mudanças eletroconvulsivas. O RN foi submetido a tratamento com fenobarbital, suprimindo em 90% as atividades convulsivas. A ecografia cerebral demonstrou uma massa ecogênica, larga e compacta no lobo temporal direito, medindo 3.0 x 2.5 x 2.9cm, semelhante a uma hemorragia. A ressonância magnética confirmou uma hemorragia no lobo temporal direito, intraparenquimatosa com adjacente hematoma subdural na fossa média craniana e hemorragia subaracnóidea. Este é um caso raro e não usual de hemorragia no lobo temporal direito num recém-nascido a termo apresentando convulsões associadas à apnéia recorrente, sem outras manifestações clínicas. Não havia alterações no exame clínico (por exemplo: hemiparesia ou preferência de olhar) que sugerisse a presença de uma hemorragia lobar ou outra causa estrutural de disfunção focal cerebral. Portanto, a suspeita de convulsões associadas à apnéia poderia ser aventada em recém-nascido a termo quando outras causas de apnéia (por exemplo: refluxo gastroesofágico, doença pulmonar, arritmias cardíacas) tivessem sido excluídas. Assim, no recém-nascido a termo, episódios de apnéia devem ser vistos como uma manifestação potencial de convulsão e adequadamente avaliadas.

Efeitos a longo prazo da terapia com cafeína para a apnéia da prematuridade Schimidt B, Robersts RS, Davis P et al. Realizado por Paulo R. Margotto            Qual seria o provável mecanismo da neuroproteção da cafeína? A redução da necessidade do uso da ventilação por pressão positiva, em comparação com o grupo placebo, foi a variável intermediária mais importante, explicando mais da metade do efeito da cafeína nos resultados aos 18 meses. Os RN do grupo placebo, receberam pressão positiva por uma semana a mais em relação aos RN do grupo da cafeína.A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica promove o desenvolvimento da displasia broncopulmonar que por sua vez é um importante fator de risco para a desabilidade neurocomportamental nestas crianças. Mesmo após ajuste para 5 variáveis intermediárias adicionais, 45% dos efeitos da cafeína nos resultados aos 18 meses ficaram sem explicação.

Cafeína: Neuroprotetora? Neuroproteção em UTI Neonatal (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto       Cafeína: Neuroprotetora? Aos 18 a 21 meses: Paralisia cerebral, atraso cognitivo, perda auditiva ou cegueira bilateral OR ajustada: 0,77 (0.67-0,93) Aos 5 anos: Somente a melhora motora se manteve (melhora no escore Gross Motor Function Classification System (GMFCS)-preditor de função na vida adulta

Cafeína: Neuroprotetora? Estudos animais: a cafeína potencializa a plasticidade cerebral (via receptores NMDaspartato), mudando a morfologia das sinapses neurais, potencializando novas vias conectivas CAFEÍNA: AUMENTA A HABILIDADE INATA DE RECUPERAÇÃO CEREBRAL Portanto: os neonatologista estavam usando o primeiro neuroprotetor seguro Para todo RN<34 semanas: metilxantina, mesmo em assistência ventilatória (Ventilação mecânica/CPAP) Reduz displasia broncopulmonar Reduz canal arterial patente Reduz tempo de ventilação Maitre, 2012;Schimidt, 2012

Obrigada!!