Anestesia venosa Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva

Conceito – ANESTESIA GERAL É o resultado de alterações reversíveis da função do sistema nervoso induzidas por determinados fármacos.

Anestesia Geral Relaxamento Bloqueio dos Hipnose muscular reflexo

Hipnose Analgesia Bloqueio Neuromuscular Pré-anestesia Indução Manutenção Recuperação

Quais os estágios da anestesia ? I Característica Local Cérebro I Obnubilação Euforia, perda da discriminação até diminuição do contato com o meio ambiente Ligeira até moderada depressão da córtex II Hipersensibilidade Agitação até perda da consciência Ligeira depressão da sub-córtex

III Estágio Anestesia Característica Local Cérebro Cirúrgico superficial Hiporreatividade aos estímulos dolorosos Liberação dos esfincteres Depressão moderada da sub-córtex Cirúrgico Anestesia somática Ligeira depressão do mesencéfalo Cirúrgico profundo Anestesia visceral Depressão moderada do mesencéfalo

Hipotensão, bradicardia Depressão moderada da ponte Estágio Anestesia Característica Local Cérebro IV Colapso Hipotensão, bradicardia Depressão moderada da ponte

ROTINAS DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO Aplicáveis a pacientes sadios submetidos a procedimentos eletivos e sem fatores que prejudiquem o esvaziamento gástrico (DM, RGE, obesidade). PARA TODAS AS IDADES Material ingerido Período mínimo de jejum Líquidos claros ou sem resíduos1 2h Leite materno 4h Fórmula infantil 6h Leite não-humano (máximo de uma xícara) 6h Refeição leve2 6h Refeição completa 8h 1 - Água, chá, café sem leite, gelatina, refrigerantes, sucos sem resíduo (para o último padronizaremos suco de uva ou maracujá sem soja, de caixinha). 2 - Torrada e líquidos claros. Caso seja imprescindível passar algo na torrada, será permitido apenas uma fina camada de geléia. O uso de frios, manteiga ou queijos é proibido. REFERÊNCIAS Últimos consenos da ASA : Task Force on Preoperative Fasting, 1999 Task Force on Preanesthetic Evaluation, 2003

Classificação do estado físico do paciente segundo ASA Paciente sadio, sem nenhuma doença orgânica, fisiológicas ou psiquiátricas. Doença cirúrgica localizada sem produzir nenhuma alteração sistêmica ASA 2 Distúrbio sistêmico leve sem limitação funcional causada pela afecção que deve ser tratada de forma cirúrgica e/ou por doença associada. Neonato e Geriátricos mesmo sem doença reconhecida. ASA 3 Distúrbio sistêmico grave com limitação funcional definida, mas não incapacitante e sem ameaça a vida, causada pela afecção que deve ser tratada de forma cirúrgica e/ou por doença associada. ASA 4 Distúrbio sistêmico grave com limitação funcional definida, incapacitante e com ameaça a vida, causada pela afecção que deve ser tratada de forma cirúrgica e/ou por doença associada ASA 5 Paciente moribundo que não se espera ultrapassar 24 de vida com ou sem cirurgia, é submetido à cirurgia como último recurso ASA 6 Paciente em morte cerebral, Doador de órgão E Qualquer paciente em que a cirurgia de emergência é realizada

Bloqueadores neuromusculares Venosa Interferem com as proteínas dos receptores das membranas. Inalatória Mecanismo de ação indeterminado Multimodal Interferem com os lipídios da membrana Provável mecanismo principal. Bloqueadores neuromusculares Interferem na transmissão neuromuscular

Potencial inibitório pós-sináptico (PIPS)

Órgãos muito vascularizados Excreção Órgãos pouco vascularizados Compartimento central

Cérebro Coração Plasma Gordura Redistribuição Eliminação

SOBREDOSE  Efeitos adversos ZONA TERAPÊUTICA  Anestesia SUBDOSE Efeitos insuficientes Log[Cplasma] Tempo t0

Log[Cplasma] Tempo t0 SOBREDOSE  Efeitos adversos  Hipotensão SUBDOSE Efeitos insuficientes  Dor ZONA TERAPÊUTICA  Anestesia

SOBREDOSE SUBDOSE Log[Cplasma] Tempo t0 6 constante de tempo ZONA TERAPÊUTICA Estado de Equilíbrio

Log[Cplasma] Tempo t0 Loading Dose Completa Loading Dose Parcial Infusion Rate

Tiopental Características Gerais Farmacocinética Farmacodinâmica Indicação Contra-indicações Efeitos adversos

Características Gerais Derivado do ácido barbitúrico Ativa o sistema GABA Abertura dos canais de cloro Hiperpolarização pós-sináptica

Características Gerais Diluído a 2,5% (25 mg/mL) Solução aquosa alcalina Hipnose em 30 segundos Depressão indistinta do sistema nervoso central Reduz o metabolismo cerebral Recuperação após dose única 5 minutos

Indicações clínicas Indução da hipnose na anestesia Anticonvulsivante Diminuição da pressão intracraniana Proteção cerebral

Doses Clínicas Hipnose IV Anticonvulsivante IV Redução da PIC IV Adulto – 3 a 5 mg/kg Crianças – 5 a 6 mg/kg Anticonvulsivante IV 0,5 a 2 mg/kg Redução da PIC IV 1 a 4 mg/kg Proteção Cerebral IV 8 mg/kg para manter EEG isoelétrico Dose média 40 mg/kg

Farmacocinética Metabolismo hepático lento Hipnose Início de ação em 10 a 20 segundos (IV) Pico de efeito em 30 a 40 segundos (IV) Duração de efeito de 5 a 15 minutos (IV) Elevada liposolubilidade

Farmacocinética Meia vida de distribuição rápida 8,5 minutos Meia vida de distribuição lenta 62 minutos Meia vida de eliminação de 11,6 horas Volume de distribuição 2,5 L/kg Clerance de 3,4 mL/kg/min

Farmacodinâmica Deprime o SNC dose dependente Depressão cardiovascular Depressão respiratória Hipnose mas não a analgesia Rápida recuperação por redistribuição Amnésia anterógrada Náuseas e salivação Prurido, eritema

Efeitos adversos Hipotensão Depressão respiratória Laringoespasmo Broncoespasmo Reações anafilactóides Tromboflebites

Tratamento da injeção intra-arterial Infiltração local com fentolamina 5 a 10 mg em 10 mL de SS 0,9% Injeção intra-arterial de papaverina 40 a 80 mg em 10 mL de SS 0,9% Trombólise intrarterial RTPase

Contra-indicações clínicas Choque Broncoespasmo Porfiria e Coproporfiria

Propofol Características Gerais Farmacocinética Farmacodinâmica Indicação Contra-indicações Efeitos adversos

Características Gerais Solução aquosa a 1% (10 mg/mL) Solução de emulsificação Óleo de Soja 10% Glicerol 2,25% Lecitina do ovo 1,2% 2,6-isopropilfenol

Características Gerais Ativa o sistema GABA Abertura dos canais de cloro Hiperpolarização pós-sináptica

Farmacocinética Metabolismo hepático e pulmonar Hipnose excreção renal < 0,3% Hipnose Inicio de ação em 40 segundos (IV) Pico de efeito em em 1 minuto (IV) Duração de efeito em 5 a 10 minutos (IV) Elevada lipossolubilidade Insuficiência hepática e renal não modifica o clerance Idade > 50 anos diminui o clerance

Farmacocinética Meia vida de distribuição rápida Meia vida de eliminação de 0,5 a 1,5 horas Volume de distribuição 3,5 a 4,5 L/kg Clerance de 30 a 60 mL/kg/min Sem efeito residual

Farmacodinâmica Deprime o SNC dose dependente Depressão cardiovascular Depressão respiratória Hipnose mas não a analgesia Rápida recuperação por redistribuição e metabolização Amnésia anterógrada Flebite (Ardor) na infusão

Indicações clínicas Indução de anestesia Sedação consciente Manutenção da hipnose na anestesia venosa total Antiemético

Doses Clínicas Hipnose IV Sedação IV Antiemético IV Indução Manutenção Adulto – 2 a 2,5 mg/kg Manutenção Adulto – 100 a 200 g/kg/min Sedação IV Adulto – 0,5 a 1,0 mg/kg Adulto – 20 a 70 g/kg/min Antiemético IV 10 mg

Propofol – 2,6-isopropilfenol Meia-vida de eliminação 0,5-1,5 h Volume de distribuição 3,5-4,5 L/kg Clerance 30-60 mL/kg/min Metabolismo hepático Excreção renal

Contra-indicações Depressão respiratória Choque Insuficiência cardíaca Estados hipovolêmicos Antecedentes convulsivos (?)

Opióides Características Gerais Farmacocinética Farmacodinâmica Indicação Contra-indicações Efeitos adversos

Principais receptores opióides 1 2   Efeito Analgesia espinhal e supra-espinhal Euforia Retenção urinária Bradicardia Hipotermia Analgesia espinhal Depressão respiratória Constipação intestinal Dependência física Disforia Miose Diurese Agonista Morfina Endorfinas Dinorfins Encefalina Antagonista Naloxone Naltrexone

Opióides agonistas Morfina Meperidina Sufentanil Fentanil Alfentanil Remifentanil Codeina

Efeitos adversos Prurido Náusea e vômito Retenção urinária Sedação Depressão respiratória Constipação Disfunção da termoregulação

Benzodiazepínicos Diazepam Midazolam

Características gerais Receptor específico Potencializa a ação do GABA Induza a diminuição da ansiedade Sedação até a hipnose Relaxamento muscular Anti-convulsivo Diferenças no perfil

Midazolam Características Gerais Farmacocinética Farmacodinâmica Indicação Contra-indicações Efeitos adversos

Midazolam Solubilidade em água (pH<4) Hipnótico Dose de bolus 0,1 – 0,3 mg/kg Inconsciência demorada (3 – 5 min) Lento despertar (15 - 30 min) Mínimo efeito residual

Midazolam Meia-vida de eliminação Volume de distribuição Clerance 1- 4 h Volume de distribuição 1- 1,5 L/kg Clerance 6 - 8 mL/kg/min Metabolismo hepático Excreção renal

Indicações clínicas Sedação consciente Indução da hipnose na anestesia Manutenção da hipnose durante anestesia venosa total Anticonvulsivante Relaxante muscular

Contra-indicações relativas Choque Insuficiência cardíaca Estados hipovolêmicos

Midazolam Depressão miocárdica Diminuição da pressão arterial Diminuição da resistência vascular sistêmica Aumento discreto da freqüência cardíaca Depressão respiratória

Diazepam Características Gerais Farmacocinética Farmacodinâmica Indicação Contra-indicações Efeitos adversos

Etomidato Características Gerais Farmacocinética Farmacodinâmica Indicação Contra-indicações Efeitos adversos

Cetamina Características Gerais Farmacocinética Farmacodinâmica Indicação Contra-indicações Efeitos adversos